Если бы только в этом была бы причина, то незачем было бы в 'Сборнике № 15' по аэродрому Ленск вводить ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ о высоте начала уборки закрылков не менее 300 м над уровнем ВПП.
ВЫВОД:
Первопричиной катастрофы в Ленске было отсутствие информации о рельефе местности.
Сопутствующие факторы:
– ночь с плохой видимостью из-за радиационного тумана;
– аномалия изобарических поверхностей и отсутствие предупреждений о её возможности;
– несовершенство работы ССОС (с уборкой закрылков сигнал уходит);
– отсутствие каких-либо рекомендаций в РЛЭ по пилотированию в создавшейся ситауции.
Абсолютно беспочвенная версия следственной комиссии о виновности экипажа в неконтролировании высоты полёта.
Ни в одном элементе взлёта, экипаж не нарушил РЛЭ и никакими особыми действиями не усугубил развитие ситуации. Показания приборов высоты были неожиданными и непонятными для экипажа. Но даже в это короткое время экипаж и в первую очередь его КВС, проявил поразительное спокойствие и профессионализм. Мгновенно давались и исполнялись команды.
Если бы экипаж, знал рельеф местности с препятствиями по курсу взлёта он бы не стал заложником сложившейся ситуации. Он бы предпринял все меры (а они у них были всё время), чтобы предотвратить столкновение с препятствиями. Нам не в чем обвинить экипаж. Экипаж сделал всё возможное. Поклонимся и почтим их память.
После гибели Ан-74 в Ленске в 1991 г., никаких летно-технических мероприятий выполнено не было. На многих наших самолетах (в т. ч. и на Ан-74) уборка закрылков после взлета производится по старой традиции после набора высоты 200 м., (если нет особых ограничений по аэродрому). Эта высота находится в противоречии с установленной (основными правилами) величиной безопасной высоты: 300 м, 600 м и 100 м – в зависимости от рельефа. Уборка закрылков всегда сопровождается уменьшением градиента высоты, а зачастую и прекращением набора (при предельных параметрах взлета, при отказных ситуациях), и летчик рискует, выполняя этот, достаточно сложный режим, на высоте ниже безопасной, вместо того, чтобы выполнить эту процедуру, достигнув ее.
ДВЕ СТРОЧКИ – 14 ЖИЗНЕЙ
Курлин Ю. В.
Курлин Юрий Владимирович: заслуженный лётчик-испытатель, опыт лётной работы – 44 года, 16 800 часов, опыт лётных испытаний – 36 лет, 8 000 часов.
Инспектор МАП. Инструктор Лушакова Е. К. Участник расследования происшествия.
Катастрофа Ан-74 № 07–03 16.09.1991 произошла в период интенсивного распада государственных основ СССР, что и посияло на формирование ситуации в г. Ленске.
На этот мало оборудованный грунтовый аэродром, расположенный в пересечённой местности с неизученными воздушными потоками, экипаж садился с единственной целью – получить топливо для продолжения рейса. Этим обстоятельством объясняется и повышение максимальной взлётной массы (39 т вместо 34,5 т), так как надежды 'дотянуть' до аэродрома дозаправки, при меньшем количестве топлива у экипажа не было.
О том, что после взлёта экипаж может попасть в 'ловушку' сложного рельефа местности и опасных воздушных потоков экипаж не предполагал, так как этой информации у него не было. Ночные условия взлёта и начального набора высоты лишили его возможности выйти из 'ловушки', что было возможно, если бы полёт был визуальным.
Аварийная комиссия пошла по пути наименьшего сопротивления, представив следствие (столкновение с вершиной кедра) как причину происшествия. О недопустимости и даже преступности такого подхода говорят первые строчки главного документа ИКАО – 'Руководства по предотвращению авиационных происшествий', в котором чётко сформулирована недопустимость замены причины происшествия виновными, так как такой подход обеспечивает повторение случившегося, о чём свидетельствует неумолимая статистика.
За 17 лет, прошедшие со дня катастрофы кардинально изменились понятия о человеческом факторе, который, безусловно, лежит в основе этой трагедии. Период 'самолётопада' 90-х годов хорошо проанализирован 'Международной академией человека в аэрокосмических системах', (МАКЧАК), описан в трудах его президента – академика Пономаренко В. А. и дополнен трудами Института психологии РАН и Ассоциации лётного состава РФ, которые позволяют расставить все факторы по своим местам.
Причину лётного происшествия можно сформулировать довольно точно:
'Отсутствие необходимой информации экипажу об особенностях взлёта в а/п Ленск с курсом 248°'.
Ни уровень подготовки экипажа, ни взлётная масса 42 т не были причиной катастрофы, что было мною доказано при взлёте на самолёте Ан-72В, для чего самолёт был загружен и заправлен до взлётной массы 42 т и взлетел с тем же курсом, легко одолев рельеф по курсу взлёта.
Заключение аварийной комиссии, возглавляемой представителем МГА Сидоровым, поражает своей тенденциозностью и авторитарностью по своей сущности преступно, так как прокладывает путь повторению ситуации.
На скоростных автострадах случаются массовые аварии (до 200 автомобилей) в условиях плохой видимости и слабого сцепления шин с дорогой, но никому не приходит в голову обвинять всех водителей или считать причиной происшествия удар в другие машины. Люди, которым доверено расследование таких происшествий, думают над тем, как предупредить едущих сзади, а не обвинить их в неподготовленности. Сидоровым следовало бы понимать разницу между причиной, следствием и виновностью, чтобы находить пути предотвращения, а не организации происшествий.
Р.S. На действующей карте выхода после взлёта в а/g Ленск в рамке:
Предупреждения
: отпечатано то, чего не было до катастрофы
1. Уборку механизации производить на высоте не менее 300 м.
2. Градиент набора не менее 5 % (М взлета = 248°).
За эти две строчки информации отдано 14 жизней.
Низкий поклон вам, невинные жертвы.
Спите спокойно. Нужная информация вами создана.
НЕ ВЫШЛА ПЕРЕДНЯЯ НОГА
Геннадий Ельцов
Человеческий фактор. Экипаж Курлина запутался. Пошли на посадку и дали команду на выпуск шасси. Три ряда из пяти стоек основного шасси не вышли. Попробовали еще раз – два не вышли. А управление