Сложность проблемы «лимонов» как раз и объясняет, почему американская система здравоохранения функционирует столь неважно. При финансировании большей части медицинских расходов в США полагаются на частное страхование. Это нетипичная модель: например, в Британии, Канаде и Испании расходы на здравоохранение в основном покрываются государством. В Австрии, Бельгии, Франции, Германии и Голландии эти затраты покрываются за счёт системы социального страхования: большинство людей обязано покупать страховку, но размеры страховых премий законодательно привязаны к доходам граждан, а не к риску наступления страхового случая.
В американской системе покупка страховки — дело добровольное, а премия зависит от риска, а не от дохода. Однако непохоже, чтобы медицинское обслуживание, основанное на столь любимых американцами рыночных принципах, делало граждан счастливыми. Недавний опрос показал, что только 17% респондентов в США довольны системой здравоохранения и не видят надобности в её серьёзной реформе. В чём причины недовольства?
Несколько из них лежат на поверхности: чрезвычайная дороговизна, масса бюрократии и неполный охват. Сначала затраты: американское здравоохранение в расчёте на человека стоит на треть дороже, чем у второй по дороговизне страны — баснословно богатой Швейцарии, и в два раза дороже, чем во многих европейских странах. Одни только государственные затраты в США на одного застрахованного больше, чем государственные и частные затраты в Британии вместе взятые, хотя британские власти обеспечивают бесплатное медицинское обслуживание всем постоянным жителям страны, а в США государство платит только за стариков (в рамках программы Medicare) и частично за малообеспеченных граждан (Medicaid). Большинство американцев очень обеспокоено медицинскими расходами, и многие, наверное, были бы поражены, узнав, что британское правительство тратит на одного человека меньше американского и всё равно умудряется предоставлять каждому доступ к бесплатной медицине. Если учесть ещё затраты на страхование госслужащих и налоговые послабления, стимулирующие частное медицинское обслуживание, государственные расходы США на здравоохранение в расчёте на человека — самые большие в мире.
График 5.1. США тратят на медицинское обслуживание больше всех.
Источник: Cutler 2002.
Теперь бюрократия. Исследователи из Гарвардской медицинской школы подсчитали, что административные издержки американской системы, частные и государственные, превышают $1000 на человека. Другими словами, если сложить все налоги, страховые премии и личные расходы, средний американец тратит на докторских секретарш и всё такое столько же, сколько граждане Сингапура или Чехии на медицинское обслуживание вообще. Результаты работы системы здравоохранения в обеих странах очень близки к показателям США: ожидаемая продолжительность жизни и ожидаемая продолжительность «здоровой жизни» (показатель, позволяющий отличать долгую здоровую жизнь от долгой жизни, омрачённой годами тяжёлой инвалидности) в Чехии чуть ниже, а в Сингапуре немного выше, чем в США. Затраты на бюрократию в США в три раза выше, чем в канадской системе здравоохранения ($307 на человека), которая работает гораздо эффективнее.
Наконец, неполный охват. Страховка обычно привязана к рабочему месту, что снижает эффективность рынка труда; из боязни остаться без страховки работники не увольняются, пока не найдут новое место. Хуже того, 15% граждан вообще не имеют никакой страховки. Это была бы удивительная новость для самой богатой экономики мира, если бы об этом уже не причитали на протяжении стольких лет. Сравните с Германией, где страховки нет лишь у 0,2% населения, или Канадой и Британией, где государство заботится обо всех.
Если принять во внимание всё, что мы узнали от Джорджа Акерлофа с его «лимонами», то в проблемах американской системы медицинского обслуживания нет ничего удивительного. Можно ли ожидать от системы частного добровольного страхования полноты охвата? Люди с более насущными, чем медицинская страховка, потребностями (например, молодая беднота, у которой денег мало, а вероятность серьёзно заболеть невелика) не станут страховаться. В результате страховые компании, чтобы покрыть расходы, увеличивают премию для среднего клиента, отпугивая всё больше и больше людей. Рынок не разваливается окончательно, как в канонической истории о «лимонах»; отчасти он выстоял потому, что многие люди сильно беспокоятся о своих расходах на лечение и готовы выложить за страховку значительно больше той премии, какая может считаться справедливой. Исход страхователей прекращается, но только когда многие уже ушли.
Зная доводы Спенса и Стиглица, мы вправе ожидать, что страховщики постараются обойти проблему «лимонов», но это будет весьма затратно. Так, страховые компании пытаются отслеживать риски, поведение и расходы клиентов, что ложится на систему тяжким бюрократическим грузом. Другое следствие — неуклюжая привязка страховки к месту работы. На первый взгляд, нет никаких причин на то, чтобы к рабочему месту прилагалась именно страховка, а не служебное жильё или бесплатное питание. Работники часто вынуждены платить за страхование, привязанное к месту работы. Из-за этого страховку покупают и самые здоровые члены общества, что предотвращает распад рынка. Но это решение обходится недёшево: страховой план выбирает не бенефициар, стремящийся подобрать оптимальный полис по правильной цене, а менеджер по персоналу, у которого другие приоритеты; в частности, последний рад облегчить себе жизнь, закупая полисы по принципу «один размер для всех». В итоге ещё больше средств тратится впустую.
Не следует сваливать все недостатки американской системы на проблему Акерлофа. И без внутренней информации страхование проблематично, поскольку пациенты не всегда могут выбирать себе лечение. Когда оплату счёта берёт на себя страховщик, выбор подходящего лечения всегда является в известной степени предметом переговоров. Если вы просите кого-то заплатить за ваше лечение, не удивляйтесь, если получите не совсем то, что выбрали бы сами.
Тем не менее поразительно, что такие определяющие характеристики частного медицинского страхования, как неполный охват, неэффективность и высокие издержки, — это именно то, что можно было бы предсказать для этой системы, вооружившись одними лишь теоретическими моделями Акерлофа, Спенса и Стиглица.
Проблема «лимонов» (или, на жаргоне экономистов, «неблагоприятного отбора»), когда внутренняя информация уничтожает рынок, поскольку неосведомлённые покупатели не готовы платить за неочевидное качество товара, — это один из примеров более общей проблемы внутренней информации (на жаргоне — «асимметричной информации»). Внутренняя информация также порождает неприятности, известные как «моральный риск» или «риск безответственности». Идея проста: если вы компенсируете расходы людей, когда с ними случается что-то плохое, они становятся беспечными.
Если мой автомобиль застрахован от кражи, я буду парковаться везде, где найду место, даже на пустынной улице, которая отнюдь не выглядит безопасной. Если страховка не покрывает кражу, я, пожалуй, предпочту заплатить чуть больше за охраняемую стоянку. Если государство будет платить мне пособие по безработице, когда меня уволят, я не буду так спешить с поисками новой работы, как если бы я остался вообще без источников дохода. Если деньги на моём счету застрахованы от банкротства банка, зачем мне выяснять, надёжен ли он?
Риск безответственности — неизбежная проблема реальной экономики. И поскольку страховые компании (да и все мы) не в силах полностью избежать этого риска, можно предпринять шаги по его снижению. К примеру, страховые компании не страхуют от увольнения или беременности, что весьма досадно. Было бы просто чудесно иметь такую страховку, ведь и то и другое нетрудно устроить. На свете много людей, желающих уйти с работы или завести детей, и они бы с удовольствием приобрели полис, который сопровождает претворение этих планов в жизнь щедрыми выплатами. Этот риск
