Задача почти невыполнимая, но надо полагать, что вы, вероятно, сперва выяснили бы стоимость и результат каждого вида лечения, а затем сравнили их между собой. Порой всё просто: метод, предотвращающий повторный инфаркт с вероятностью 20%, лучше метода с вероятностью 10%. Если на вас поднажать, вы могли 6ы пойти ещё дальше и заявить, что первый метод вдвое лучше, и его следует применять, только если он дороже второго менее чем в два раза. Даже это натяжка. Как тогда сравнить лечение, повышающее шансы на то, что больной после дорожной аварии сможет ходить, с лечением, снижающим вероятность наступления слепоты? Невозможно! Но если бы вы были на месте NICE, вам пришлось бы попробовать.
NICE измеряет действенность каждого метода показателем «годы жизни с поправкой на качество», сокращённо QUALY. Лечение, делающее жизнь длиннее на 10 лет, лучше того, что продлевает её на 5 лет. Лечение, гарантирующее 10 лет полноценной жизни, лучше того, что обеспечивает 10 лет жизни в коме. Понятно, что подобные ценностные суждения даются с превеликим трудом. Однако в системе бесплатного медицинского обслуживания по-другому никак.
В качестве примера поговорим о проблемах применения QUALY для оценки эффекта фотодинамической терапии, снижающей вероятность слепоты. Чтобы утвердить фотодинамическую терапию в качестве приоритетного метода лечения, Институту слепоты лучше всего было бы настаивать, что ценность одного года слепой жизни меньше, чем года жизни зрячей. Если бы NICE согласился с таким взглядом, лечение слепоты приобрело бы большую ценность по показателю QUALY, который ставил бы год зрячей жизни много выше года жизни в слепоте.
Но погодите. Строгая логика утверждения «слепым быть плохо» диктует, что раз излечению от слепоты придаётся первостепенное значение, лечение уже ослепших людей от
Сдадим назад: давайте считать, что ценность жизни слепого человека не отличается от ценности жизни зрячего. Так намного комфортнее. К несчастью, в соответствии с методикой QUALY при таком подходе вообще не имеет смысла тратиться не только на фотодинамическую терапию, но даже на очки. Ведь тогда получается, что лечение не улучшает жизнь и тратить деньги на него незачем, особенно когда есть масса других болезней, тот же рак, излечение от которых определённо повышает ценность жизни.
Неудивительно, что Институт слепоты избегает самого упоминания QUALY. Он просто заявляет, что фотодинамическая терапия гарантированно улучшает зрение и, стало быть, должна быть общедоступной. Я Институт слепоты не виню. Но зная проблему, которую пытается решить NICE — как распределить конечные ресурсы между бесконечным числом видов лечения, — позицию NICE, в частности бессердечное указание лечить только один глаз, обрекая другой на слепоту, тоже можно понять.
Бесстрастный анализ QUALY даёт: разница между двумя здоровыми глазами и одним здоровым глазом меньше, чем между одним здоровым глазом и полной слепотой. Шокирующие рекомендации — естественное следствие подобных расчётов. Но бесплатное обслуживание всегда будет востребовано, и трудно представить, как ещё его нормировать.
Принцип минимальной инвазии (то есть нанесения минимальной травмы) позволяет хирургам оперировать, не делая крупных разрезов, что сводит к минимуму риск осложнений и побочных эффектов. Экономисты часто выступают за такой же подход при решении проблем той или иной государственной политики: разобраться с проблемой адресно, не прибегая к мерам глобального масштаба. Так как же нам вылечить здравоохранение? Рыночное решение на основе частного страхования в США работает плохо, по большей части из-за лимонной проблемы Акерлофа. Результат: дорогое бюрократическое здравоохранение, да и то не для всех.
Британский подход таков: полностью ликвидировать рынок и заменить его системой, управляемой бюрократами вроде NICE, а не рыночными ценами, — как если бы методы Советского Союза перенесли в больницы и поликлиники английских графств. К счастью, с тех, кто принимает политические и административные решения в Великобритании, общество спрашивает намного строже, чем в СССР, так что система работает неплохо. Однако это грандиозный и весьма масштабный ответ на серьёзную, но всё же частную проблему внутренней информации. Хочется спросить: а нельзя ли вылечить систему здравоохранения «точечным» способом, не жертвуя правом пациентов решать, насколько они сами ценят свои глаза?
При точечном решении сначала надо выявить конкретные рыночные сбои, которые относятся к одной из трёх категорий — власть дефицита, экстерналии и неполнота информации, — и не забудем ещё о проблеме справедливости. Власть дефицита — это для большинства видов лечения проблема несущественная. Так, в Великобритании на каждого врача общей практики (первого, к кому обращается большинство клиентов Национальной службы здравоохранения) приходится около полутора тысяч пациентов. Таким образом, городок с населением 9 тысяч жителей может приютить 6 докторов; этого, вероятно, более чем достаточно для реальной конкуренции в стране, где 90% населения проживают в городах. По отдельным видам лечения власть дефицита выше — люди летают из Австралии и Новой Зеландии на Гавайи ради лечения опухолей мозга гамма-ножом Лекселла. Есть ситуации, когда власть дефицита создаёт проблемы, но таких немного.
Экстерналии также имеют значение лишь в отдельных случаях, например — в государственных программах по ограничению распространения заразных заболеваний. (Если бы все вокруг пользовались презервативами, чтобы защититься от ВИЧ, мне не нужно было бы об этом беспокоиться.) И всё же ни экстерналии, ни власть дефицита не настолько суровы или широко распространены в сфере здравоохранения, чтобы государственное вмешательство казалось заманчивым. Минимальной инвазией здесь был бы ненавязчивый присмотр со стороны правительства — только чтобы не допустить эксплуатации власти дефицита плюс целенаправленно поддержать программы вакцинации.
Недостаток справедливости, строго говоря, вообще не сбой рыночного механизма; даже совершенные рынки не гарантируют справедливый исход. Но когда речь идёт о медицине, мы глубоко печёмся о справедливости — и потому, что не хотим оставлять бедных без врачебной помощи, и потому, что расходы людей на медицинское обслуживание могут разительно отличаться в зависимости от их везения. В цивилизованном обществе, считаем мы, каждому должен быть гарантирован некоторый уровень медицинского обслуживания. Лучший для этого способ — решить проблему бедности как таковую (вспомним теорему о стартовом преимуществе из третьей главы) посредством перераспределительных налогов. В конце концов, нужно ли тратить столько на медицину для бедных, не обращая внимания на то, что они не могут позволить себе здоровой пищи и безопасного жилья?
В итоге самой главной преградой на пути создания хорошо функционирующей системы здравоохранения остаётся внутренняя информация. Проведённый нами экономический анализ показал, что государственная система неэффективна, потому что пациенты лишены возможности принимать решения, а нормирование ресурсов — процесс политический. В то же время у рыночного здравоохранения есть свой недостаток — существование внутренней информации, разрушающей рынок страхования.
Такой диагноз диктует точечное решение из двух частей. Первое, что нужно сделать, — это обеспечить широкий доступ к информации, чтобы можно было легко узнать другое мнение, позвонив в справочную службу, получив информацию в библиотеке, больнице, Интернете, даже в супермаркете. В Великобритании люди не очень внимательны к такой информации, потому что решения принимают доктора. Если бы мы сами, несли ответственность за своё медицинское обслуживание, мы были бы намного любопытнее и появилось бы гораздо больше ресурсов (общественных и частных), удовлетворяющих нашему желанию знать больше.
Вторая часть решения — дать пациентам возможность реально пользоваться этой информацией. В рыночной системе на основе страхования большое число решений принимает страховая компания; в государственной системе — государство. Но представим себе рыночную систему без страхования, где выбор делает пациент. Уже лучше. Но при этом пациенту приходится оплачивать непредсказуемые и
