мозаичное зрение и стереотипированные (кинематические) последовательности зрительных образов. Экспериментально доказано (Пенфилд и Расмуссен, 1950), что непосредственная стимуляция вторичных и периферических полей зрительной коры может вызывать появление сложно организованных галлюцинаций, выстроенных в определенной пространственно-временной последовательности, и можно предположить, что все более сложные зрительные галлюцинации возникают на этом же уровне (или выше). Что же касается мозаичного зрения и различия в размерах мозаичных фрагментов (см. рис. 4), то здесь можно думать о какой-то форме функциональной схематизации, которая происходит за пределами анатомически фиксированных цитоархитектонических единиц.
Конорский (1967) выдвинул и обосновал теорию перцептивных или гностических единиц (минимальных перцептивных структур), которые могут играть роль в появлении мозаичности зрения. Мы уже указывали, что вначале мозаичность проявляется зернистостью изображения, впечатлением, что изображение состоит из мелких кристаллов, затем мозаика становится грубее, и так продолжается до наступления полной агнозии – то есть изображения становятся неузнаваемыми. Можно предположить, что эти симптомы представляют собой субъективное отражение прогрессивного увеличения гностических единиц, в норме невидимых, но начинают осознаваться по мере увеличения, представляясь в виде полигональных структур, становящихся с увеличением размеров все более грубыми. Процесс продолжается до тех пор, пока размер не начинает превышать информативное изображение, и в этот момент распознавание предмета становится затрудненным или невозможным, как распознавание предмета на фотографии со слишком крупным зерном.
Наиболее сложные сенсорные галлюцинации мигренозной ауры принимают форму синестезии и других сенсорных взаимодействий, а также форму сноподобных последовательностей с появлением сенсорных образов любой модальности, сенсорной и моторной афазии, а также общих расстройств мышления и поведения.
Можно далее предположить, что иерархия галлюцинаций мигренозной ауры коррелирует с последовательной активацией различных корковых полей. Центральные корковые поля (например, поле 17 зрительной коры) «отличаются от остальных полей “грубостью” нейронной структуры, приспособленной для восприятия и генерации мощных волн возбуждения» (Лурия, 1966). Эти центральные поля, а в особенности поля зрительной коры в наибольшей степени чувствительны к распространяющемуся в ростральном направлении возбуждению, а ответ проявляется простыми соматотопическими галлюцинациями в зрительных или тактильных полях (в виде скотом или парестезий). Более сильное возбуждение может достигать вторичных сенсорных полей, и здесь возникает уже агнозия и более сложные галлюцинации какой-либо определенной модальности. При наиболее сильной стимуляции возбуждаются третичные сенсорные поля, и тогда (пользуясь словами Лурия) возникают «наиболее сложные формы интеграции объединенной активности зрительного, слухового и кинестетического анализатора». Эта стимуляция приводит к дезорганизации корковой активности, то есть к сложным нарушениям состояния сознания. На рисунке 8 обозначены области коры, соответствующие первичным, вторичным и третичным полям, их перекрывания и границы между ними.
Рис. 8.
Мы видим, что при мигрени очень широк диапазон нарушений, простирающийся от элементарных вегетативных нарушений (с вовлечением периферических вегетативных сплетений) и нарушений центральных механизмов возбуждения до разнообразных корковых расстройств с вовлечением корковых полей нескольких нейронных уровней. Таков репертуар мигрени. Теперь мы займемся вопросом о многообразии симптомов и проявлений внутри этого диапазона. При простой мигрени кора головного мозга не участвует в формировании клинической картины. При изолированной мигренозной ауре проявляются главным образом именно корковые симптомы. При классической мигрени проявления касаются нескольких уровней.
Нам придется вникнуть в физиологические основы превращений и трансформаций, столь характерных для мигрени: переходов от одного мигренозного эквивалента к другому, от простой мигрени к классической, от мигрени к эпилепсии, обморокам, вагальным приступам и всем прочим реакциям, которые Говерс называл пограничными. Именно эти реакции являются самыми трудными и интересными аспектами мигрени, и совершенно ясно, что к ним невозможно подойти, если не взять на вооружение радикально иную концепцию функции головного мозга.
Это отчетливо понимали уже сто лет назад Лайвинг и Хьюлингс Джексон. Оба дали похожие ответы, хотя ответ Джексона представляется более отработанным и ясным. Лайвинг писал, что «…концентрация этой тенденции (нервной силы) в определенных местах… главным образом и определяет характер обсуждаемого невроза». Джексон был вынужден отказаться от представлений о единых анатомических центрах и анатомически локализованных функциях и вместо этого представить себе нервную систему, как систему организованную иерархически, состоящую из нескольких уровней, на каждом из которых представлена каждая функция:
«Я полагаю, что нервная система – снизу доверху – представляет собой сенсорно-двигательный механизм; каждая часть нервной системы представляет либо восприятие, либо движение, либо и то и другое. Периферия – это самый нижний уровень; но мы будем говорить о трех уровнях центральной эволюции. (1) Самый нижний уровень состоит из передних и задних рогов спинного мозга и их гомологов в более высоких отделах мозга. (2) Средний уровень состоит из двигательной области Ферье с ганглиями полосатого тела, а также из чувствительной области. Таким образом, организм независимо дважды представлен в нервной системе. (3) Самый высший уровень состоит из высших двигательных центров (префронтальная область) и высших сенсорных центров (затылочные доли)».
Таким образом, каждая функция должна иметь сложную «вертикальную» организацию: локализацию симптома ни в коем случае нельзя идентифицировать с локализацией поврежденной функции. При различных типах эпилепсии наблюдается распад функции: так большой припадок рассматривается как патология высшего уровня, а приступ ларингоспазма (ларингеальная эпилепсия или мигрень) считается патологией низшего уровня. Джексон касается мигрени лишь вкратце, но понятно, что он имеет в виду только классическую мигрень, когда пишет:
«Я уверен, что эти случаи мигрени являются случаями эпилепсии [сенсорной эпилепсии]. Думаю, что сенсорные симптомы пароксизма возникают благодаря “разрядному повреждению” путей, ведущих от зрительного бугра, то есть от “сенсорного центра среднего уровня”. Я уверен, что головная боль и рвота возникают уже после пароксизма».
Простая мигрень с ее преимущественно вегетативной симптоматикой должна быть отнесена к припадкам низшего уровня. Мигренозные ауры со сложными галлюцинациями и состояниями помрачения сознания должны быть отнесены к припадкам высшего уровня.
В своем анализе эпилепсии Джексон обращает особое внимание на иерархическое представительство движений и двигательных функций в нервной системе, в то время как нас больше интересует вертикальная организация вегетативных и сенсорных функций. Факт, что и они дублируют свое представительство на все более высоких уровнях нервной оси, предоставляет нам новую координату выбора в оценке протекания приступа мигрени. Мигренозный синдром может проявляться на высшем джексоновском уровне (в виде сложной ауры), на среднем джексоновском уровне (в виде элементарной ауры, вовлекающей только первичные сенсорные поля коры головного мозга) или на низшем джексоновском уровне (в виде простой мигрени или мигренозных эквивалентов). Джексон также говорит о коллатеральном и вертикальном распространении эпилептических симптомов. Коллатеральное распространение – это вовлечение в
