глубокое исследование было проведено Лансом и сотрудниками (1967). Эти авторы измерили содержание тотального серотонина плазмы (ТСП) до, во время и после мигренозного приступа и обнаружили стремительное падение уровня серотонина немедленно после появления мигренозной головной боли у большинства пациентов. Известно, что введение серотонина в сонную артерию вызывает тоническое сокращение экстракраниальных артерий, и Ланс с авторами постулировали, что внезапное падение концентрации серотонина в плазме крови может привести в результате рикошетного эффекта к болезненному расширению экстракраниальных сосудов.
В итоге можно сказать, что гистаминовую теорию мигрени можно оставить, что ацетилхолиновая теория является по меньшей мере спорной и что вовлечение серотонина в процесс развития мигрени представляется вполне вероятным, хотя работа Ланса нуждается в повторении и подтверждении. Но установив это, мы ни на йоту не приблизились к ответу на вопрос о биохимических причинах мигрени. Принятие биохимической теории потребует доказательства, аналогичного постулатам Коха относительно патогенеза: нам придется показать соответствующие изменения фактора Х при каждом приступе мигрени; показать, что введение фактора Х позволяет имитировать все возможные симптомы мигрени, и наконец, зависимость мигренозной реакции от фактора Х. Ясно, что 5-гидрокситриптамин не отвечает таким жестким требованиям. С одной стороны, мигреноидный синдром, спровоцированный приемом серпазила или резерпина, лишь отчасти напоминает настоящую мигрень; резерпин не способен вызывать мигренозную ауру. С другой стороны, мигрень может поражать больного с прежней частотой, несмотря на регулярный прием метисергида, снижающего содержание серотонина в крови.
Мораль заключается в опасности спутать причину и совпадение. Возможно, хотя и маловероятно, что клинические и патофизиологические фазы мигрени сопровождаются соразмерными изменениями содержания в крови тех или других нейрогормонов (маловероятно, потому что характерное для мигрени повышение парасимпатического тонуса может быть локальным феноменом, не связанным с системными проявлениями). Но само установление такой параллели, такой корреляции ничего не скажет нам о причинно-следственных отношениях. Надо будет показать, что изменение содержания субстанции Х в крови является необходимым и достаточным условием возникновения приступа мигрени.
Мигрень в первую очередь является расстройством функции головного мозга, независимо от того, какие вторичные изменения – локальные или гуморальные – могут участвовать в механизмах клинического проявления мигрени. Прямое исследование активности головного мозга при таком доброкачественном заболевании, как мигрень, по необходимости ограничивается методом электроэнцефалографии. Картиной и интерпретацией ЭЭГ мы теперь и займемся.
Прошло больше тридцати лет с тех пор, как Гиббсы (см. Гиббс и Гиббс, 1941) первыми исследовали ЭЭГ у больных мигренью. С тех пор по этому вопросу появилось великое множество работ, результаты которых зачастую опровергают друг друга. В связи с мигренью было выявлено много разнообразных энцефалографических отклонений – медленноволновые нарушения ритма, судорожные спайки, очаговые нарушения и т. д., – которые не привели к согласию относительно частоты и важности таких данных. Мы обсудим лишь небольшую часть опубликованных наблюдений и исключим из рассмотрения, в частности, выраженные отклонения на ЭЭГ, характерные для гемиплегической мигрени, ибо в такие приступы вовлекаются механизмы, дополнительные по отношению к основным процессам, характерным для простой и классической мигрени (см. главу 4).
Штраус и Зелинский (1941) наблюдали медленную (от 3 до 6 циклов в секунду) активность у девяти из двадцати больных мигренью на фоне теста с гипервентиляцией. Энгель и др. (1945) зарегистрировали медленную очаговую активность в двух затылочных отведениях у двух больных во время появления скотомы. Доу и Уитти (1947) в первом крупномасштабном исследовании отметили «генерализованную дизритмию» у тридцати больных мигренью, «симметричную двустороннюю эпизодическую активность» – у двенадцати и «устойчивые очаговые отклонения» – у четырех больных. Кон (1949), исследуя 83 больных с классической мигренью, установил, что у половины из них в промежутках между приступами преобладала медленноволновая активность; автор назвал таких больных страдающими «дизритмической мигренью». Этим больным для профилактики приступов помогают противосудорожные препараты. Хейк (1956) в своем авторитетном исследовании наблюдал неспецифическую диффузную медленноволновую дизритмию у 13 из 62, а очаговые отклонения у 5 из 62 больных мигренью. Селби и Ланс зарегистрировали межприступную активность у 459 пациентов с мигренью и сопутствующей сосудистой головной болью; почти у трети больных ЭЭГ оказалась «патологической», то есть характеризовалась устойчивым или периодическим преобладанием медленной активности (4–7 циклов в секунду). Волновая и спайковая активность судорожного типа была зарегистрирована у двоих больных.
В недавних работах была сделана попытка выяснить, нет ли при мигрени других заметных изменений ЭЭГ. Уайтхауз и др. (1967) исследовали энцефалограммы 28 больных мигренью детей. Столько же здоровых детей было в контрольной группе. Авторы выявляли так называемые 6 и 14 положительные спайки (эти спайки впервые выявили Гиббсы (1951), посчитав их возможным указанием на таламическую или гипоталамическую эпилепсию). Уайтхауз и соавторы пришли к выводу, что в мигренозной группе таких положительных спайков было хоть и не намного, но больше, чем у детей контрольной группы. У одного больного форма кривой ЭЭГ во время приступа мигрени не изменилась. Полностью сознавая всю неопределенность интерпретации спайков 6 и 14, особенно у детей, Уайтхауз и сотрудники тем не менее посчитали – в свете наблюдавшейся клинической картины – свои данные пригодными для вывода о первичных вегетативных расстройствах у изученных ими больных: «…Вполне адекватно [писали они]… было бы рассматривать мигрень, как первичное нарушение вегетативных функций с вторичными сосудистыми эффектами при возможном участии гуморальных факторов как медиаторов».
Декстер (1968) в недавнем, еще не опубликованном исследовании регистрировал в течение ночи ЭЭГ у больных, страдавших ночными приступами мигрени. Все эти больные неизменно просыпались от начавшейся головной боли во время парадоксальной фазы сна (фазы быстрых движения глаз), но по появлению признаков парадоксальной фазы на ЭЭГ нельзя было предсказать, начнется ли приступ на этот раз.
Очевидно, что эти исследования не смогли выявить отчетливые и устойчивые изменения ЭЭГ, характерные для мигрени. Леннокс и Леннокс (1960), подводя итог двадцатилетнему изучению больных мигренью, писали, что на ЭЭГ таких больных нет никаких «отчетливых изменений»; то есть по форме кривой ЭЭГ диагноз мигрени поставить невозможно.
Невозможно очертить какие-либо отклонения на ЭЭГ, которые являлись бы специфическими именно для мигрени, как, например, соотношение волн и спайков, характерное для эпилепсии. Самое большее, это сомнительное статистическое усиление медленноволновой дизритмии, которая у здоровых лиц выявляется не более чем в 15–20 процентах, а у больных мигренью – чаще (Гиббс и Гиббс, 1950). Надо, однако, признать, что в нашем распоряжении слишком мало энцефалограмм, зарегистрированных во время мигренозной ауры (как, например, у Энгеля и др.), и совершенно отсутствуют энцефалограммы, записанные во время мигренозных обмороков, синкоп, ступора или комы. Таким образом, самые тяжелые формы мигрени до сих пор остаются
Едва ли есть основания сомневаться в том, что какие-то формы нарушений электрической активности действительно сопровождают возникновение мигрени, но природа этих нарушений в высшей степени
