чрезвычайно редко встречается в общей популяции, всегда обнаруживается как строго семейное страдание (Уитти, 1953) [32].
Этот вопрос не является только академическим, но имеет большую практическую важность, ибо если больной считает, что «обречен» на пожизненное страдание, а его лечащий врач разделяет такой фаталистический взгляд, то это резко снижает эффективность лечебных мероприятий. Леннок и Леннок, обычно проявляющие больше благоразумия, пишут: «Люди, страдающие мигренью, должны дважды подумать, прежде чем вступить в брак с человеком либо страдающим мигренью, либо имеющим указания на мигрень в семейном анамнезе». Такое утверждение в свете сомнительности роли генетических факторов и важности факторов окружающей среды выглядит по меньшей мере чудовищным.
Для цели нашего обсуждения мы объединим два других основания, на которых зиждется идея специфической предрасположенности к мигрени – клинически наблюдаемые «признаки» и экспериментально наблюдаемые «факторы», предположительно имеющие значение для диагностики мигрени. В нашем обсуждении мы лишь слегка коснемся этих признаков и факторов, а более подробно рассмотрим их позднее (главы 10 и 11), когда критически разберем экспериментальные исследования предмета.
В данном контексте мы понимаем под признаком клиническую характеристику, которая проявляет тесную корреляцию со склонностью к мигрени и которая исключительно часто проявляется у большинства больных мигренью и их родственников. Некоторые из таких признаков мы будем рассматривать как интегральные составляющие мигренозной конституции. Другие признаки могут иметь случайную, но исключительно устойчивую связь со склонностью к мигрени. При этом мы во всех случаях молчаливо предполагаем, что все эти признаки имеют наследственную основу – Вольф говорит о «селекционном факторе». Вот особенно фантастический образец якобы мигренозного признака:
«Еще одно доказательство селекционного фактора, – пишет Вольф, – приводит Эрик Аск-Апмарк, сделавший интересное наблюдение: из тридцати шести больных, страдавших приступами мигренозной головной боли, у девяти были втянутые соски, в то время как из 65 пациентов, не страдавших мигренью, втянутые соски были только у одного человека».
В большинстве таких наблюдений или теорий рассматривается конституционный тип – в первую очередь физические и эмоциональные характеристики, – особенно или достоверно склонный к мигрени. Так, Турен и Дрейпер (1934) говорят о «характеристическом конституциональном типе», при котором череп отличается акромегалоидными чертами, больной обладает выдающимися умственными способностями, но отстает в эмоциональном развитии. Альварес (1959) выделяет следующие характерные черты страдающих мигренью женщин:
«Маленькое, хорошо сложенное тело с твердыми грудями. Обычно такие женщины хорошо одеваются и отличаются быстротой движений. У 95 процентов очень живой ум. Такие женщины очень приятны в общении… 28 процентов таких женщин – рыжие, у многих роскошные волосы. Эти женщины до старости остаются физически привлекательными».
Греппи (1955) утверждал, что обнаружил «основание» мигрени, сочетание психофизиологических признаков, весьма характерных именно для страдающих мигренью больных:
«…Присутствует тонкость и изящество… признаки, указывающие на раннее развитие интеллекта и понятливости, критического характера и самообладания».
Это типичный образец «романтического» взгляда на мигренозную конституцию. Такие попытки многочисленных авторов – от Античности до наших дней – представить больного мигренью в таком лестном виде имеют не только исторический интерес. Такую тенденцию можно связать с тем, что большинство авторов, пишущих на эту тему, сами страдали или страдают мигренью. Как бы то ни было, такие описания выглядят разительным контрастом с традиционными отзывами об эпилептиках и эпилептической конституции со зловещими упоминаниями о наследственном «пороке» и конституциональных «стигмах».
Часто утверждают, что больной мигренью отличается особыми, мигренозными, свойствами личности. Обычно такую личность рисуют одержимой, ригидной, властной, склонной к перфекционизму и т. д. Адекватность таких утверждений можно оспорить клиническими данными, свидетельствующими о чрезвычайной вариабельности эмоционального фона у больных мигренью (см. главу 9). Это положение мы критически обсудим позднее (глава 13).
Некоторые авторы утверждали, что больных мигренью, по их темпераменту, можно отнести к одной или другой из четырех категорий (при этом использовались понятия либо Гиппократа, либо Павлова). Это предположение, основанное на знакомстве с дюжиной больных мигренью, можно смело отбросить. Есть, однако, некоторые данные, свидетельствующие о том, что больных с различными типами мигрени можно отнести к различным, довольно характерным конституциональным типам, как об этом говорил еще сотню лет назад Дюбуа-Реймон. Так, больные, предрасположенные к «красной» мигрени, как правило, вспыльчивы и от гнева краснеют (по Павлову, это «сильные возбудительные типы», или «симпатотоники»), в то время как другие больные, страдающие «белой» мигренью, склонны к бледности, обморокам и замедленной реакции на эмоциональные стимулы («слабый тормозной тип», или «ваготоники»). Но в целом такие обобщающие утверждения нельзя применять ко всей совокупности больных мигренью.
Другие исследователи предположили, что склонность к мигрени можно распознать по разнообразным физиологическим параметрам: особой чувствительности к пассивным движениям, теплу и седативным лекарствам (например, алкоголю и резерпину); по чрезмерно выраженным сердечно-сосудистым рефлексам (например, патологической чувствительности каротидного синуса); по органическим или функциональным «расстройствам микроциркуляции»; по преобладанию медленно-волновой активности на ЭЭГ; по разнообразным метаболическим или биохимическим нарушениям. Пока мы можем лишь констатировать, что ни один из этих параметров или факторов не может считаться универсальным признаком, характерным для всех типов мигрени, хотя некоторые из этих признаков могут быть присущи (в различной степени выраженности) для некоторых подгрупп страдающих мигренью больных.
Идея о том, что могут существовать другие расстройства, проявляющие корреляцию и связь с мигренозным диатезом, и поиск таких расстройств, является всего лишь логическим продолжением вышеупомянутых рассуждений, но есть множество разнообразных специфических моментов, требующих отдельного рассмотрения. Сама эта область вызывает сомнения и споры – отчасти в вопросе о самом факте существования диатеза, отчасти в вопросе об интерпретации (в частности, интерпретации статистической корреляции) и, наконец, в вопросе номенклатуры и семантики.
В самых основных моментах мнения разнятся в очень широком диапазоне. Кричли (1963), один из крупнейших авторитетов в этом вопросе, констатирует:
«…В раннем детстве мигренозная конституция может проявиться в форме детской экземы; несколько позже может присоединиться укачивание при движении. В более старшем возрасте предрасположенность к мигрени может проявиться повторными приступами тошноты… Отличаются ли жертвы мигрени повышенной склонностью к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца, ревматоидному артриту или колитам? Мое впечатление, основанное на клиническом опыте, говорит, что здесь скорее существует отрицательная корреляция. Мигрень являет собой своего рода пожизненную защиту от других заболеваний, вызываемых стрессом».
С другой стороны, Грэм и Вольф считают популяцию больных мигренью особенно подверженной разнообразным другим заболеваниям. Так, Грэм (1952), сведя в таблицу жалобы 46 больных, страдавших мигренью, обнаружил, что больше половины страдали укачиванием при движении, более трети – аллергическими расстройствами и еще треть – головной болью напряжения. Далее, семейный анамнез этих больных был отягощен эпилепсией (10 процентов), аллергией (30 процентов), артритом (29 процентов), артериальной гипертонией (60 процентов), нарушениями мозгового кровообращения (40 процентов) и «нервными срывами» (34 процента).
Вольф (1964), подошедший к решению проблемы с другой стороны, нашел, что жалобы на головную боль (сосудистую или напряжения) особенно характерны для больных, страдающих функциональными сердечными расстройствами, эссенциальной гипертонией, вазомоторным ринитом, частыми инфекциями верхних дыхательных путей, сенной лихорадкой и бронхиальной астмой, желудочно-кишечными заболеваниями (язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.) и «психоневрологическими нарушениями». Как прикажете теперь примирить представленный Кричли образ привилегированного
