эмоциональные симптомы мигрени, отложив на некоторое время их подробный анализ (глава 13). Говоря о проблеме задержки жидкости, мы упомянули основанные на тщательных экспериментах выводы Вольфа о том, что задержка жидкости и сосудистая головная боль сочетаются, но не находятся в непосредственной причинно-следственной связи друг с другом. То же самое верно и в отношении эмоциональных и соматических симптомов. Причину их совпадения, если ее нельзя объяснить в понятиях причинно- следственной связи (физические симптомы вызывают симптомы эмоциональные, или наоборот), следует искать в какой-то общей первоначальной причине либо в символической их связи. Других возможностей просто нет.

Рис. 6. Конфигурация мигрени в отношении к настроению и уровню возбуждения. Психофизиологическая форма или конфигурация прототипа мигрени представлена как функция «нервной настройки» (степени возбуждения) и аффекта. Картами такого типа очень удобно описывать контуры мигрени и многих других сложных пароксизмальных феноменов.

Теперь нам придется вернуться к общей проблеме категоризации мигренозных ощущений и переживаний и более четко сформулировать их отношение к идиопатической эпилепсии, обморокам, вагальным приступам, острым аффективным расстройствам и т. д., о сходстве с которыми мы уже неоднократно говорили. На данной стадии нашего понимания проблемы эти связи можно формулировать лишь в клинических понятиях.

Мы распознаем мигрень по совокупности составляющих ее определенных симптомов определенной длительности, появляющихся в определенной последовательности. Структура мигрени чрезвычайно вариабельна, но эту вариабельность можно разбить всего на три категории. Во-первых, течение приступа отличается различной длительностью: вся структура мигренозного приступа может сжиматься или, наоборот, растягиваться (именно в этом смысле Говерс говорит о вагальных приступах, как о затянувшемся эпилептическом припадке). Во-вторых, приступ может развертываться на различных уровнях нервной системы – от уровня корковых галлюцинаций до уровня периферических вегетативных расстройств. В-третьих, симптомы каждого уровня могут проявляться во множестве сочетаний и видоизменений. Следовательно, мы должны понимать приступ мигрени не как весьма специфическое и стереотипное событие, а рассматривать его как широкую область, охватывающую весь репертуар мигренозных и мигренеподобных приступов. Внутри этой области структура мигрени может варьировать по длительности, а также на «вертикальном уровне» и на «горизонтальном уровне», если воспользоваться терминологией Джексона.

Последовательность событий при естественном, полном течении мигрени (то есть если приступ не купирован искусственно и если распознаны предвестники) отличается двумя стадиями: стадией возбуждения и активации, за которой следует стадия подавления или «торможения активности».

При таком подходе мы можем сразу увидеть сходство мигренозного цикла с циклом эпилепсии, с одной стороны, и с более медленным циклом сна и бодрствования – с другой. Выраженные аффективные компоненты мигрени требуют сравнения, хотя и довольно отдаленного, с возбудительными и тормозными фазами некоторых психозов. При всех этих состояниях мы наблюдаем множество похожих преходящих состояний: случаи «мигрелепсии», бессонница и гипоманиакальные состояния, предшествующие приступам мигрени и припадкам эпилепсии, похожие на сновидения и кошмары ауры, апатическая депрессия во время тормозной стадии мигрени, случаи сонливости и ступора на фоне мигренозных приступов, возникновение мигрени во сне и прекращение приступа после короткого сна и, наконец, длительный глубокий сон, который, как правило, следует за тяжелым приступом мигрени и эпилептическим припадком. Во всех случаях мы видим состояние торможения как болезненную разновидность или карикатуру нормального сна, торможения, следующего за чрезвычайно сильным возбуждением (мигренозного продромального состояния и возбуждения, эпилептических судорог, психотической ажитации), подобно тому, как нормальный сон следует за днем активного бодрствования. Говерс отнес мигрень, обмороки, нарушения сна и т. д. к «пограничным состояниям» эпилепсии. Мы можем с полным правом обратить его слова и отнести мигрень и мигренеподобные реакции к пограничной области сна.

Важно отметить, что мигрень не считается более прекращением всякой физической и ментальной активности и наступлением сна или психотического ступора. Мигрень, напротив, характеризуется интенсивной внутренней активностью особого рода. Торможение на одном уровне высвобождает активность на других уровнях. Снижение двигательной активности и разрыв связей с окружающим миром при мигрени компенсируется возрастанием внутренней активности, усилением вегетативной симптоматики и появлением ее обычных спутников, регрессивных аффектов – парадоксального сочетания внутреннего насилия с внешним отчуждением, – аналогичных сновидениям парадоксальной фазы или ажитации и галлюцинациям психотического ступора.

Говерс, наблюдавший постепенный или внезапный переход одного типа мигрени в другой или в эпилепсию, обмороки и т. д., делает вывод: «…Мы можем принять эту таинственную связь, но не можем ее объяснить». На данной стадии рассмотрения предмета мы тоже не можем сделать большего, чем отметить, что все такие приступы имеют формальное структурное сходство, сливаются друг с другом на всем диапазоне проявлений мигрени. Мы не можем более детально исследовать «таинственную связь», не рассмотрев функции мигрени и других пароксизмальных реакций, которые могут выступать на ее месте. Теперь мы пойдем дальше и узнаем, когда и отчего возникает мигрень.

Многие больные считают, что мигрень возникает спонтанно и без причины. В научном плане такой взгляд ведет к абсурду, в эмоциональном – к фатализму, в терапевтическом – к бессилию. Мы должны принять, что у всех приступов мигрени существуют реальные и выявляемые детерминанты, каким бы трудным ни было их выявление.

Число причинных факторов, или детерминантов, мигрени почти бесконечно; мало того, они могут сочетаться в самых разнообразных комбинациях. Мы можем упростить обсуждение, как это сделал Виллис три века назад, разграничив предрасполагающие, возбуждающие и дополнительные причины мигрени. Среди этих причин Виллис различал следующие детерминанты:

Мы не в состоянии точно предсказать возникновение мигрени, но наша неспособность сделать это говорит лишь об ограниченности наших знаний. Можно с почти полной уверенностью утверждать, что если выполняются условия a, b, c, d… и т. д., то у больного неизбежно будет мигрень, но мы крайне редко обладаем знанием всех важных в этом отношении факторов. Таким образом, мы вынуждены изъясняться языком предрасположенностей и вероятностей.

Глава 6 посвящена обсуждению предрасполагающих к мигрени факторов, насколько они могут быть определены на основе клинического наблюдения. В главе 7 мы обсудим «идиопатическую» мигрень, приступы которой возникают периодически или через нерегулярные временные интервалы вне зависимости от внешних условий и обстоятельств; определяющими, возбуждающими факторами в таких случаях мы должны считать какие-то внутренние причины, имеющие отношение к врожденной, периодически наступающей неустойчивости нервной системы. В главе 8 мы рассмотрим множество внешних факторов – физических, физиологических и эмоциональных, – которые могут вызывать приступы мигрени у предрасположенных к ней пациентов: такие факторы часто имеют отчетливое и недвусмысленное отношение к возникновению каждого приступа. В главе 9 мы исследуем самую важную дополнительную причину мигрени – подавленные эмоциональные потребности и стресс, которые могут сделать предрасположенного к мигрени человека жертвой частых повторяющихся приступов.