Если мы говорим, что некий имярек – эпилептик, то, утверждая это, имеем в виду две вещи: у него бывают припадки и он предрасположен к этим припадкам. Последнее считается врожденным качеством; мы можем обозначить эту унаследованную наклонность предрасположенностью к эпилепсии, конституциональным диатезом. Далее, можно думать, что его предрасположенность является не только наследственной, но и неизменной («эпилептик – всегда эпилептик»). В результате мы предписываем ему пожизненно соблюдать осторожность, принимать лекарства, не водить машину и т. д. Коррелятом этих допущений может стать выявление патогномонических «признаков» эпилептической конституции – эпилептических «стигм».

Эти предположения – исторически весьма древние – лишь отчасти подкрепляются доступными объективными данными; содержащееся в ней зерно истины обесценивается личными склонностями и предпочтениями. Подобные же утверждения можно слышать и относительно «предрасположенности к шизофрении», и оно должно быть – и было – подвергнуто тщательному и скрупулезному анализу. Эти два примера могут послужить введением в предмет предрасположенности к мигрени. Эта предрасположенность, если отбросить уничижительные полутона, характерные для мнений о предрасположенности к эпилепсии или шизофрении, раскроется перед нами в еще большей сложности.

Идея о предрасположенности к мигрени основывается на трех группах данных: первое, и самое главное, – это результаты исследований семейной распространенности мигрени и, кроме того, результаты изучения патогномоничных признаков мигренозного диатеза, а также выявление субстратных «факторов» или «черт» в популяциях людей, страдающих мигренями и предрасположенностью к ним. Основное допущение, естественно, заключается в том, что мигрень является четко очерченным заболеванием, аналогичным, например, серповидно-клеточной анемии, которая развивается у людей, имеющих серповидные эритроциты, и только у них, при наличии определенных условий.

Головная боль – самая частая причина, приводящая пациентов к врачам, а мигрень – самое частое функциональное расстройство, поражающее таких больных. Статистические данные доступны только для мигренозной головной боли (цефалгической мигрени). Данные варьируют от 5 до 20 процентов от общей популяции. Бэйлит (1933) из 3000 обследованных им больных обнаружил цефалгическую мигрень у 9,3 процента. Леннокс и Леннокс (1960) нашли, что мигренозной головной болью страдают 6,3 процента обследованных ими студентов-медиков, медицинских сестер и больных, не страдающих эпилепсией. Фиц-Хью (1940) считает, что мигренью страдают 22 процента общей популяции. В монографии Вольфа обсуждаются и другие данные.

Необходимо сделать общий обзор, касающийся приведенных данных. Сами условия обследования исключают многие категории больных и многие типы мигрени, например, в статистику не включаются больные, забывающие о нечастых приступах, больные со слабыми и недиагностированными приступами, и в большой части больные, страдающие эквивалентами мигрени и изолированными мигренозными аурами и по этой причине выпадающие из статистической системы отсчета. Мы можем с достаточным основанием утверждать, что значительное меньшинство, а именно одна десятая общей популяции, страдает отчетливо распознаваемой распространенной цефалгической мигренью. Можно предположить, что, кроме того, многие больные страдают редкими и слабо выраженными приступами мигрени, изолированными мигренозными аурами и эквивалентами мигрени. Некоторые формы мигрени, как представляется, встречаются намного реже. Установлено, что классической мигренью страдает не более одного процента лиц в общей популяции (возможно, эта цифра занижена). Еще реже встречается мигренозная невралгия, а гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень – это эксклюзивная редкость. Очень многим практикующим врачам за все время своей профессиональной деятельности ни разу не пришлось встретить такого больного.

Давно известно, и не без основания, что мигрень имеет отчетливо выраженную тенденцию с большей частотой, чем в общей популяции, встречаться в некоторых семьях. Этот факт подтверждается множеством клинических и статистических исследований. Доктор Леннокс (1941), наблюдавший крупную популяцию больных мигренью (с головной болью), отметил, что 61 процент больных указывал на то, что их родители тоже страдали мигренью, в то время как в контрольной группе мигренью страдали близкие родственники только одиннадцати процентов обследованных. Фридман установил, что у 65 процентов больных мигренью, страдающих головной болью на фоне приступов, имеются указания на мигрень в семейном анамнезе. Факт семейного характера распространенности мигрени не вызывает сомнений; хуже обстоит дело с интерпретацией этого факта.

Самое смелое и сложное из сравнительных статистических исследований было проведено Гуделлом, Левонтином и Вольфом (1954). Эти ученые выбрали для исследования 119 человек с «сильными головными болями, неоднократно рецидивировавшими в течение многих лет», и подвергли их тщательному обследованию, обращая при этом особое внимание на частоту головной боли у членов их семей (для целей исследования не делали разницы между классической и простой мигренью). При сравнительном изучении состояния здоровья детей в семьях, члены которых страдали мигренью, было установлено, что в семьях, где ни один из родителей не страдает мигренью, у их детей мигрень наблюдается в 28,6 процента; в случаях, когда мигренью болеет один из родителей, число больных мигренью детей достигает 44,2 процента, а в тех случаях, когда мигренью страдают оба родителя, у детей она встречается в 69,2 процента случаев. Гуделл и др., сравнив ожидаемую частоту с наблюдаемой у 832 детей, пришли к выводу, что «существует менее одного шанса на тысячу, что такое отклонение (от ожидаемой частоты) могло бы произойти, если бы верным оказалось предположение о том, что наследственность не играет никакой роли в частоте поражения… Более того, было бы разумным предположить, что мигрень возникает под влиянием рецессивного гена с пенетрантностью около 70 процентов».

Нам приходится считать этот вывод подозрительным и даже абсурдным, несмотря на тщательность и изящество, с которым было выполнено исследование. В выводах содержатся по меньшей мере три сомнительных допущения. Первое относится к выбору объектов исследования, второе касается однородности изучаемой популяции, и третье, самое главное, касается неизбежной двусмысленности интерпретации, характерной для такого рода исследований. Во-первых, изучали исключительно больных с тяжелыми, часто рецидивирующими и длительными мигренозными головными болями, и обследование больных родственников было точно так же ограничено рамками тех же критериев. Отсюда ясно, что если принять в расчет возможность слабых или забытых приступов головной боли или если у родственников имели место эквиваленты мигрени или изолированные ауры, то были бы получены совершенно иные данные о частоте. Во-вторых, было предположено – без всякого обоснования, – что рассматриваемая популяция является генетически однородной в отношении мигрени, то есть что для целей исследования достаточно полагать, будто мигрени всех типов – будь то классическая, простая или иная – генетически эквивалентны. В-третьих, и это самое важное, семейная распространенность не является доказательством наследственной природы заболевания. Семья – это не только источник генов, но и окружающая среда, обладающая огромным влиянием [31]. Гуделл и соавторы отчетливо осознают эти ограничения, но не принимают их всерьез. Однако их следует принимать со всей серьезностью, ибо есть доказательства того (и это будет показано в следующих главах), что мигренозные реакции быстро усваиваются, заучиваются и воспроизводятся в семейном окружении. Строгое генетическое исследование должно подкреплять выводы относительно отпрысков страдающих мигренью родителей, определением частоты мигрени у приемных детей таких родителей, а также данными о частоте мигрени у однояйцовых близнецов, разлученных после рождения. Только такой строгий метод адекватен для различения влияния «природы» и «воспитания» на такую сложную и многогранно детерминированную реакцию, как мигрень. Без такого контроля статистическое исследование мигрени (как и шизофрении) может лишь претендовать на количественное уточнение давно известных сведений о том, что мигрень чаще встречается в некоторых семьях. Статистические исследования такого рода не могут установить генетическую основу, кроме как высказать элементарное (и по сути невероятное) предположение о существовании единичного гена с неполной пенетрантностью. Если свести к минимуму погрешности отбора исследуемого контингента и вариабельность симптоматики, а также изучать особенно редкие формы мигрени, то можно с большей долей уверенности констатировать наследственный характер заболевания. Так, например, классическая мигрень встречается в десять раз реже, чем простая, тем не менее у нее более отчетливо выражен семейный характер распространения. Гемиплегическая мигрень, которую невозможно пропустить или забыть и которая всегда проявляется одинаковым образом и