большими напряженными пузырями; спустя 6 нед наступает заживление с образованием грубых, гипертрофических рубцов; эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи - потовых и сальных желез, волосяных луковиц;
– Шб степень - струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через 3-5 нед, рана покрывается грануляциями.
Для заживления требуется пересадка кожи.
При ОЖОГЕ IV СТЕПЕНИ наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежащих тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.
Для определения площади ожога применяют «правило девяток»: площадь поверхности головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9 %, нижней - 1 8 %, передней и задней поверхности туловища - по 18%, площадь промежности и половых органов - 1%.
Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого - 3 ед., сумма условных единиц и составляет индекс тяжести.
Тяжесть ожоговой травмы считают легкой при ИФ«30 ед., средней тяжести -ИФ = (31…90) ед. (выживают 40-70%), тя-желой-ИФ= (91…120) ед. (выживают 20-30%), крайне тяжелой ИФ»120 ед. (выживают м е н е е 1 0 %).
Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по «правилу сотни»:
где В - возраст, лет;
S - общая площадь ожога,
При А«80 прогноз благоприятный; при А=(81…ЮО) - сомнительный; при А» 1 0 0 -неблагоприятный.
Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, механических повреждениях и радиационных поражениях.
При ожогах I-II степени, поражающих более 30% поверхности тела, и ожогах II-IV степени на «площади свыше 1 0 % у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксемию и период реконвалесценции (выздоровления).
ожоговый шок - эт
Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функций, снижение артериального давления до 70-80 мм рт. ст. и ниже, тахикардия (120-140 уд/мин), олигурия, вплоть до анурии, понижение температуры тела, частое, поверхностное дыхание, адинамия.
В результате гемоконцёнтрации содержание гемоглобина повышается до 180-190 г/л, количество эритроцитов - до 7 х 1012/л, гематокритное число - до 0,70, относительная плотность крови -до 1,064. Эти показатели маскируют анемию, которая обязательно развивается в результате секвестрации и разрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает лейкоцитоз (до 40 * 109/л) с нейтрофилезом, сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, лимфопенией. Содержание белка в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, аминоазота - до 40 ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия до 8 ммоль/л и уменьшается содержание натрия (до 115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки теряют до 8 л жидкости (в основном через раны), до 1 0 0 г белка.
Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой - около 20%.
Спустя 2-3 дня наступает 2-й период болезни - ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ. В клинической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) или торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температура тела стойко держится на высоких величинах, аппетит снижен. Выявляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, СОЭ увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и снижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии. 'Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь осложняется пневмонией.
В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание развивается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, тахикардией, учащением дыхания, профузным потом, нарушением диуреза, появлением желтуш-ности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериологическом исследовании крови обнаруживается рост патогенной микрофлоры - Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.
Третий период - ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ - обусловлен нагноением ожоговых ран. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию. Состояние больных остается тяжелым, они плохо спят, их беспокоят боли в ранах. Нарастает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил организма и сопротивляемости инфекции приводят к развитию дистрофических и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно- репа-ративный процесс нарушается, прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается, кожа становится сухой, бледной, морщинистой, образуются множественные пролежни (в области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия, отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амило-идоз паренхиматозных органов).
Четвертый период ожоговой болезни - РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ -' наступает постепенно после заживления ожоговых ран. Нередко полного выздоровления не наступает - остаются осложнения в виде хронического нефрита, амилоидоза.
Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздействий на ожоговую рану и общих, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успешное восстановление кожного покрова и лечения обожженных немыслимо без полноценного общего лечения.
Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать грунтом или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду быстро сбросить. В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри -это усиливает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения представлен в табл. 3.
В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу. Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера -Локка), осмотические диуретики (15% раствор маннита), глюкозоновокаиновую смесь (10% раствор глюкозы и 0,125% раствор новокаина в соотношении 1: 1) -до 1, 5 - 2 л. При тяжелом шоке необходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки достигает 4-6 л (табл. 4).
Наряду с инфузионной терапией пострадавшему необходимо вводить 2-3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелоч-но-солевые растворы (3-4 г натрия хлорида и 1, 5 - 2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавлением глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая нормализация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход пострадавшего из состояния шока. Характер лекарственной терапии отражен в табл. 5.
