При наличии 2 ран или более, расположенных на противоположных поверхностях тела или же размещающихся на одной стороне, но на расстоянии, каждую из них обрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно. Значительно проще и удобнее при оказании первой помощи использовать индивидуальный перевязочный пакет, который состоит из двух прошитых ватно-марлевых подушечек и бинта. Одна из подушечек прикреплена к концу бинта неподвижно, а вторая перемещается по бинту на необходимое расстояние. В пакете содержится еще завернутая в вату ампула с раствором йода и булавка для закрепления конца бинта после наложения повязки.
При наличии одной раны ватно-марлевые подушечки накладывают на рану и прибинтовывают, закрепляя свободный конец бинта булавкой. Если имеются две раны, то вначале закрывают неподвижной подушечкой более труднодоступную рану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрывают ею вторую рану и обе подушечки закрепляют бинтом. При ранениях с большой зоной повреждения мягких тканей показана надежная транспортная иммобилизация.
Мощным профилактическим средством является введение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефазолин, цефурок-син). При локализации ран
Всем раненым при оказании первой помощи для профилактики вводят противостолбнячную сыворотку в количестве 3000 АЕ и столбнячной анатоксин. Иммунизацию производят строго в соответствии с инструкцией, которая находится в коробках с ампулами сывороток. В сопроводительном документе делают отметку о произведенной прививке.
При резком загрязнении ран, особенно грунтом, навозом и др., показано профилактическое введение противогангренозной сыворотки (также строго по инструкции). Профилактическая доза противогангренрзных сывороток содержит следующие компоненты:
Раны с небольшой зоной повреждения, как правило, заживают первичным натяжением после выполнения указанных выше мероприятий. Раны с большой зоной повреждения требуют обязательной полноценной первичной хирургической обработки (иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение тканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел, механическое удаление микробной флоры путем обильного промывания раны растворами антисептиков, тщательная остановка кровотечения, восстановление анатомической целости тканей). Оптимальные сроки для первичной хирургической обработки - первые 4-6 ч после травмы. При профилактическом применении антибиотиков эти сроки могут быть увеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным, вторичным натяжением, под струпом.
Заживление раны первичным натяжением наступает при условии плотного смыкания ее краев и отсутствии полости. Такое заживление считается наиболее благоприятным, так как оно наступает в максимально короткие сроки, образующийся при этом рубец имеет линейную форму, не спаян с подлежащими тканями, подвижен и безболезнен.
Заживление вторичным натяжением наступает при наличии дефекта ткани и невозможности сблизить края, при отказе по какой-либо причине от наложения швов (развитие инфекции в ране) или вследствие некроза тканей и расхождения краев.
Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичным натяжением, но не во всякой заживающей вторичным натяжением ране развивается гнойный процесс. Вместе с тем на раневой поверхности при заживлении вторичным натяжением, как правило, находятся патогенные микроорганизмы. Поэтому такие больные должны быть изолированы от больных после «чистых» операций, т. е. не имеющих открытых ран. К неблагоприятным условиям заживления ран, кроме их инфицирования, следует отнести длительность течения раневого процесса.
В последующем у таких больных образуются обезображивающие, спаянные с подлежащими тканями болезненные рубцы. Нередко они склонны к изъязвлению.
Заживление раны под струпом происходит при поверхностном повреждении с небольшим дефектом кожи (ссадины). На поверхности скапливается ограниченное количество крови, лимфы и кусочков ткани. Вследствие высыхания этих элементов на месте повреждения образуется струп, под которым протекает процесс заживления раны, как под повязкой. После отторжения под ней оказывайся свежеэпителизированный рубец. При этом он может быть плоским, т. е. зажившим первичным натяжением, или более грубым, возникшим при заживлении вторичным натяжением.
В амбулаторной практике для лечения небольших ран, ссадин, микротравм пальцев кисти широко используют клей БФ-6, фуропласт, «Церигель», «Коллап», которые надежно защищают рану от вторичного загрязнения и способствуют более быстрому ее заживлению. В последние годы для местного лечения применяют мази на водорастворимой основе «Левосин», «Леоме-коль», «Сульфамеколь», «Диоксиколь», 1 0 % мазь мафенида а ц е т а т а, 5% диоксидиновую мазь, альгогель, йодопироновую мазь, «Хи-нифурин». Для стимуляции репаративных процессов используют винилик, облепиховое масло, масло шиповника, олазоль, метил-урациловую мазь, «Солкосерил», «Комбутек», «Альгипор».
АМПУТАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ
Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и психическую травму. Она включает в себя две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.
Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:
– нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящий на кожно-фасциальном лоскуте разрушенный дистальный отдел конечности);
– повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6-8 ч после травмы сосудов);
– грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;
– отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.
К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:
– анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;
– сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;
– повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.
Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и, тем самым, утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому необходимо перед операцией провести противошоковую терапию в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.
Ампутацию по вторичным показаниям производят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.
Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеет количество утраченных суставов конечности и длина культи. Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных травмах конечностей и при огнестрельных ранениях, где определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.
