медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу давать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза быть отлученным от практики в «апробированной» клинике. Со свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены комиссий, образованных самими медицинскими ассоциациями, всегда якобы только для защиты интересов пациентов.

Если принять во внимание эти последствия, ™ я лично при хожу к выводу, что лицензирование ухудшило уровень медицинского обслуживания как в количественном, так и в качественном отношении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать врачами, и вынудило их избрать занятия, которые они считают менее привлекательными, принудило население платить больше за менее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило развитие медицины как в техническом, так и организационном плане. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое условие для занятий медициной должно быть упразднено.

Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди, с которыми я обсуждал эти проблемы, могут задать вопрос: «А все-таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентности врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, не является ли лицензирование единственным способом гарантировать населению хотя бы минимально приличное качество обслуживания?» В ответ на это можно, в частности, указать на то, что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, это вряд ли может служить теперь гарантией качества; что, следовательно, лицензирование не является ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы минимально качественного уровня медицинской помощи. Основное же возражение совсем иного свойства. Оно заключается в том, что уже в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не являемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем некоторыми познаниями, по сравнению с изобилием рынка. Разрешите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том, как могла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не господствовала монополия.

Представим себе, что любой человек имел бы право свобод но заниматься медицинской практикой с единственным условием — принятием на себя юридической и финансовой ответственности за ущерб, нанесенный другим лицам в результате мошенничества или халатности. Мне представляется, что все развитие медицины пошло бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое представление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно широкое развитие получило бы групповое медицинское обслуживание в сочетании с клиническим лечением. Вместо частнопрактикующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством или благотворительными фондами, могли бы появиться медицинские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские бригады. Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клинического. Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в предварительном порядке в виде компенсации медицинской страховки, которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпитализации, страхование жизни и групповое медицинское обслуживание. Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные виды медобслуживания. Большинство же, разумеется, могло бы пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.

Такого рода медицинские бригады — медицинские универсамы, если угодно, — могли бы стать посредниками между пациентами и врачом. Будучи стационарными и рассчитанными на долгое существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслуживания. По той же причине их репутация стала бы известна потребителям. Они располагали бы кадрами специалистов, способных судить о квалификации врачей; фактически они были бы в этом плане агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в на стоящее время универсамы по отношению ко многим продаваемым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков с различными уровнями квалификации и подготовки, используя средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные и компетентные специалисты использовались только на тех участках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему усмотрению может добавить колоритные детали, используя, в частности, как это сделал я, опыт ведущих медицинских клиник.

Разумеется, не все медицинское обслуживание будет производиться подобного рода бригадами. Частная практика будет сохранена, подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиентурой продолжают существовать по соседству с универсамами, а частнопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами. Ничто не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить свою репутацию, и отдельные пациенты, очевидно, предпочтут лечение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные районы окажутся слишком малы, чтобы их обслуживала медицинская бригада. И так далее.

Я не берусь даже утверждать, что медицинские бригады будут занимать главенствующее положение. Моя цель заключается в том, чтобы наглядно продемонстрировать наличие множества альтернатив нынешней системе организации медицинского обслуживания. Неспособность любого отдельного лица или небольшой группы лиц представить все возможные варианты, не говоря уже о сравнительной оценке их достоинств, является главным аргументом против централизованного планирования и против таких явлений, как профессиональная монополия, которые ограничивают возможности экспериментирования. С другой стороны, главным аргументом в пользу свободного рынка является его терпимость по отношению к разнообразию, его способность использовать широкий круг специальных знаний и потенциальных возможностей. Благодаря этому группы специалистов лишаются возможности мешать экспериментам: потребители (а не производители) получают возможность решать, что наилучшим образом отвечает интересам потребителей.

Главным элементом, способствовавшим росту коллективистских настроений в нынешнем столетии, во всяком случае в западных странах, была вера в необходимость равенства доходов как социальной цели и готовность использовать аппарат государства для ее осуществления. Анализируя эти эгалитарные настроения и порожденные ими эгалитарные меры, необходимо задать два не связанных между собой вопроса. Первый, нормативный и этический: чем оправдывается вмешательство государства с целью установления равенства? Второй, позитивный и научный: к каким результатам привели фактически принятые меры?

Этика распределения

Этический принцип, непосредственно оправдывающий распределение дохода в свободно-рыночном обществе, гласит: «Каждому по продукту, произведенному им самим и принадлежащими ему орудиями труда». Осуществление даже этого принципа подспудно зависит от действий государства. Права собственности устанавливаются законом и обычаем. Как мы уже отмечали, их определение и контроль за их соблюдением являются одной из главных функций государства. Окончательное распределение дохода и материальных благ при осуществлении этого принципа, вполне возможно, самым определенным образом зависит от установленного порядка собственности.

В какой связи находится этот принцип с другим этически привлекательным принципом равного отношения (equal treatment)? Отчасти два этих принципа не противоречат один другому. Для подлинно равного отношения возможно необходима оплата по продукту. При условии, что мы имеем дело с индивидами, изначальные ресурсы и способности которых мы готовы признать одинаковыми, но одни более склонны к отдыху и развлечениям, а другие к обладанию товарами, реализуемыми на рынке, для достижения равенства совокупного вознаграждения или равного отношения необходимым является неравное вознаграждение через посредство рынка. Один человек может быть более заинтересован в обычной работе, когда у него остается достаточно свободного времени, чтобы загорать на солнышке, его не устраивает