Ясно, что система лицензиата является главным средством, с помощью которого профессиональная медицина способна ограничивать число практикующих врачей. Она же является главным средством, с помощью которого тормозятся технические и организационные изменения в области медицинской практики. Американская медицинская ассоциация последовательно выступала против медицинского обслуживания определенной группы людей за оговоренную плату и против системы лечения с предварительной оплатой. Подобные системы медицинского обслуживания имеют свои достоинства и свои недостатки и вместе с тем представляют собой новшества, которые каждый должен иметь возможность свободно опробовать по своему желанию. Нет никакого основания утверждать, что оптимальной организационной системой медицинского обслуживания является система частнопрактикующих врачей. Не исключено, что оптимальной является «групповая система» или «корпоративная система». Нужна такая система, при которой можно было бы испробовать различные варианты.
Американская медицинская ассоциация противилась подобным попыткам и успешно сумела их заблокировать. Добиться этого ей удалось благодаря тому, что система лицензирования косвенным образом обеспечивает ей контроль за доступом к практике в клиниках. Совет по медицинскому образованию и больницам апробирует клиники так же, как и учебные заведения. Для того чтобы врач был допущен к практике в «апробированной» клинике, он, как правило, должен получить разрешение медицинской ассоциации округа и совета клиники. Почему же тогда нельзя создать «неапробированные клиники»? Потому что при существующих экономических условиях клиники могут функционировать только при наличии определенного числа ординаторов. В соответствии с законодательством большинства штатов кандидаты на эти должности для того, чтобы быть допущенными к практике, должны иметь определенный стаж работы в ординатуре в «апробированной» клинике. Список «апробированных» клиник, как правило, совпадает со списком Совета по медицинскому образованию и больницам. Со ответственно закон о лицензировании дает медицинской профессии контроль как над учебными заведениями, так и над клиниками. В этом суть успешного сопротивления Американской медицинской ассоциации различным видам «групповой медицины». Лишь в отдельных случаях такие группы сумели устоять. В округе Колумбия им это удалось потому, что они возбудили судебный процесс против Американской медицинской ассоциации по обвинению в на рушении антимонопольного закона Шермана и выиграли его. В некоторых других случаях им удалось добиться успеха по каким-то другим причинам. Нет, однако, никакого сомнения в том, что оппозиция со стороны Американской медицинской ассоциации в огромной степени затормозила тенденцию к внедрению «группового медицинского обслуживания».
Попутно отметим то небезынтересное обстоятельство, что медицинская ассоциация выступает против одного конкретного вида групповой медицины, а именно против заранее оплаченного группового лечения. Экономическая причина этого, по всей вероятности, заключается в устранении возможности установления дискриминационной платы за обслуживание{42}.
Очевидно, что система лицензирования лежит в основе ограничений на допуск и что это наносит тяжелый социальный ущерб как отдельным лицам, которые желали бы заниматься медицинской практикой, но лишены такой возможности, так и населению, которое лишается того медицинского обслуживания, которое оно желало бы иметь за свои деньги и какое ему не дают получить. А теперь я задам вопрос: имеет ли система лицензирования тот благотворный результат, который ей приписывают?
Прежде всего, действительно ли она повышает уровень компетентности? Совершенно не очевидно, что она повышает уровень компетентности на практике, и тому есть несколько причин. Во-первых, в какой бы области ни воздвигались препятствия для поступления новых членов, тем самым создается стимул для поиска способов преодоления этих препятствий, и медицина в этом отношении не является исключением. Подъем в таких профессиях, как остеопатия и хиропрактика, связан с ограничением доступа к врачебной деятельности. Каждая из этих профессий в известной степени представляет собой попытку обойти эти ограничения. В свою очередь, каждая из них сама уже стремится к установлению системы лицензирования и ограничений. В результате возникает практика различных категорий и различных уровней, возникает водораздел между медицинской практикой и ее субститутами, такими, как остеопатия, хиропрактика, лечение внушением и т. п. Подобные альтернативные варианты, вполне возможно, дают более низкое качество по сравнению с тем, которое могло бы обеспечить медицинское обслуживание, не ограниченное жесткими нормами допуска в медицину.
В более общем плане, если число врачей меньше того, каким оно могло бы быть, и если все врачи полностью заняты, как это обычно и происходит, это означает, что в целом квалифицированные врачи меньше практикуют; они, так сказать, заняты меньшее количество человеко-часов. Альтернативой такому положению является медицинское обслуживание случайными лицами; возможно и даже отчасти неизбежно, что им будут заниматься люди, не имеющие ни какой профессиональной подготовки. Однако ситуация является еще более экстремальной. Если «медицинская практика» должна ограничиваться кругом лицензированных практикующих специалистов, необходимо определить понятие «медицинская практика»; раздувание штатов характерно не для одних лишь железных дорог. При существующей интерпретации законоположений, запрещающих самовольную медицинскую практику, проведение определенных процедур разрешается только лицензированным врачам, тогда как с ними с успехом могли бы справиться и младший медицинский персонал, и квалифицированные специалисты, не обязательно получившие медицинскую подготовку по «высшему разряду». Я недостаточно сведущ в технических аспектах этой проблемы и не могу привести здесь убедительных примеров. Мне, однако, известно со слов тех, кто занимался ее изучением, что наметилась тенденция включать в понятие «медицинская практика» все более широкий круг занятий и процедур, с которыми вполне справился бы младший медицинский персонал. Квалифицированные врачи тратят значительную часть своего времени на то, что за них с успехом могли бы выполнить другие лица. В результате всего этого объем медицинской помощи сократился в катастрофических размерах. «Средний приемлемый уровень медицинского обслуживания», если позволительно употребить подобный термин, не может быть достигнут за счет вы ведения некоего среднего показателя — это было бы равносильно оценке эффективности медицинской помощи с учетом только числа выживших пациентов; необходимо делать скидку и на то, что ограничения уменьшают масштабы обслуживания. В результате вполне может оказаться, что существующие ограничения привели к понижению среднего уровня профессиональной компетентности.
Приведенные замечания не дают полной картины, поскольку они сделаны с учетом одномоментной ситуации и не затрагивают временных изменений. Прогресс в любой области науки часто является результатом работы какого-нибудь одного «чудака», знахаря или человека, не признанного в данной профессии. Таких людей множество. При сложившейся в медицине ситуации заниматься исследовательской работой и экспериментированием человеку, «не со стоящему в корпорации», очень трудно. Если вас допустили к этой профессии и вы заинтересованы в том, чтобы сохранить в ней свое положение, простор для экспериментов у вас весьма ограничен. Ка кой-нибудь знахарь, исцеляющий с помощью молитв, может оказаться обыкновенным шарлатаном, пользующимся легковерием своих пациентов, но может случиться, что он, один из тысячи или из многих тысяч, сделает важное открытие в медицине. К знанию и учености ведет множеств о различных путей, и ограничение практических занятий предметом, именуемым медициной, и перепоручение ее, как это имеет место быть, особой группе людей, которые главным образом должны подстраиваться под существующие ортодоксальные нормы, совершенно определенно уменьшает масштабы экспериментов, а следовательно, снижает темпы роста знаний в этой области.
Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия медициной снижают уровень практической медицины и иным об разом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицинского обслуживания при существующей системе понижается за счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе, а также в результате снижения стимулов для проведения исследований. Понижается он и за счет того, что частным лицам становится все труд нее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. За щита от мошенничества и право предъявления судебного иска по поводу профессиональной некомпетентности являются одним из способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезопасить себя от некачественного медицинского обслуживания. Иногда такие иски рассматриваются судами, и от врачей можно услышать немало сетований по поводу того, что им приходится выплачивать крупные суммы за страхование на случай подобных исков. Однако число предъявляемых исков гораздо меньше, и заканчиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по причине пристального внимания, с которым следят за подобными процессами
