сердечных нарушений и как можно больше – их психогенных причин, выявленных в процессе психогенетического анализа.

Первое, что здесь необходимо, – это разобраться в психологической взаимосвязи и патогенетической значимости многочисленных и разнообразных жизненных событий и вызванных ими переживаний, которые так или иначе участвовали в формировании невроза. Пациент должен уяснить, что все эти события являются звеньями одной патологической цепи, но играют разную роль: только некоторые из них могут быть отнесены к подлинным причинам невроза, другие же представляют собой лишь поводы к его возникновению.

Наименее остро подобный вопрос встает, когда поводами к развитию невроза оказываются жизненные эпизоды, представляющие собой кульминацию причинных патогенных ситуаций, например: длительные служебные неприятности—увольнение с работы—невроз; многолетние жилищные затруднения—отказ в получении квартиры—невроз; хронические семейные неурядицы—развод—невроз. В результате очевидной однотипности содержания причин и поводов пациенты сами без труда устанавливают их психологическую связь друг с другом. Поскольку же вторые являются очевидными следствиями первых, пациенты так же самостоятельно и легко уясняют и патогенетическую разницу между ними.

Однако крайне остро этот вопрос встает в тех случаях, когда поводами к развитию невроза выступают случайные события, не имеющие отношения к причинным патогенным ситуациям, например: длительные служебные неприятности—заболевание гриппом—невроз; многолетние жилищные затруднения— алкогольное опьянение—невроз; хронические семейные неурядицы—чтение в газете некролога—невроз. Самостоятельно обнаружить и понять психологические связи между переживаниями столь внешне различных событий пациенты обычно не могут. Поэтому первостепенную роль хронических жизненных затруднений они в таких случаях, как правило, игнорируют и истинными и единственными причинами заболевания ошибочно считают те обстоятельства, которые непосредственно предшествовали манифестации невроза.

Чтобы помочь пациенту осознать скрытые за поводами подлинные причины своего заболевания, необходимо возвратить его к обдумыванию тех данных, которые были получены от него в процессе психогенетического анализа еще в то время (во избежание сопротивления), когда пациент не подозревал о том, что его жалобы могут иметь психологическую причину. Искусно задавая вопросы, врач заставляет пациента увидеть не только провоцирующие его заболевание факторы, но также и причину невроза.

Больная Т. Диагноз неврастения с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в клинику отрицала связь своего заболевания с психогенией и считала, что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако проведенное соматическое обследование не подтвердило наличия гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, являясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тяжело переживала свою личную неустроенность. После соответствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом и что последний мог возникнуть вследствие именно этих переживаний. Но ее согласие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение: «Все-таки непонятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего – была здоровой. Заболела же я только после гриппа». Тогда состоялась следующая беседа.

Терапевт. Два дня назад вы рассказали, что в момент заболевания гриппом из-за возникшей физической слабости вы не могли сами вызвать врача, хотели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.

Пациентка. Да, так это и было.

Терапевт. Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?

Пациентка. В том-то и дело, что нет. Это был воскресный день, и они уехали на дачу. Если бы они должны были скоро вернуться, я бы не испугалась.

Терапевт. А чего конкретно вы испугались?

Пациентка. Своего физического состояния, конечно. Температура, слабость, голова болит… И никогда до этого у меня не было таких сердцебиений.

Терапевт. Но вы только что сказали, что, если бы соседи быстро вернулись, вы бы не испугались. Значит, одного плохого физического самочувствия было для испуга мало.

Пациентка. Но ведь это же понятно. Когда плохо себя чувствуешь, да еще никого нет вокруг и некого попросить о помощи, так испугаешься вдвойне.

Терапевт. Я согласен с вами, но ведь вы в течение многих лет жили одна и в какой-то мере привыкли к одиночеству?

Пациентка. Привыкла, конечно… Хотя к этому привыкнуть очень трудно… Потом я вспомнила, что у меня находили гипертонию.

Терапевт. Вы вспомнили об этом в момент испуга?

Пациентка. Да, а ведь это заболевание прогрессирующее. Кто знает, чем оно может кончиться!? Я уже не молодая… еще два-три года – и жди чего-нибудь вроде инфаркта!

Терапевт. Эти мысли вам тоже пришли в голову в тот момент?

Пациентка. Да… Я сейчас вспомнила, что даже представила себе тогда, как я умираю, а рядом ни одной родной души… Даже заплакала…

Терапевт. Нельзя ли все-таки предположить, что вот именно эти переживания, очень трудное положение одинокой женщины, а не грипп, вызвали ваше заболевание?

Пациентка. Не знаю… Может быть, вы и правы.

Чтобы пациент смог полнее понять, что те события, которые он до сих пор считал причинами своего заболевания, на самом деле таковыми быть не могут, терапевту рекомендуется остановиться на следующих положениях.

1. Надо объяснить пациенту, что поводы не имеют самостоятельного определяющего значения и играют лишь роль последнего толчка или случайной искры, взрывающей уже подготовленную бочку с порохом.

2. Надо напомнить больному, используя от него же полученные сведения, что заболевание его возникло не столь уж неожиданно, как это может показаться при поверхностном рассмотрении. Еще задолго до его появления он уже находился в состоянии нервно-психического напряжения в результате переживания тех или иных хронических жизненных затруднений, а к моменту манифестации невроза это напряжение особенно сильно возросло.

3. Надо разъяснить пациенту, что события, которые непосредственно спровоцировали у него манифестацию невроза, действовали на него не столько прямым путем (посредством исключительно им свойственного болезнетворного влияния), сколько путем косвенным (посредством психологической переработки этого влияния в свете индивидуального жизненного опыта).

4. Надо добиться, чтобы пациент припомнил, что в основе такой переработки у него лежала цепь ассоциаций, содержание которых – каким бы обстоятельствам оно вначале ни соответствовало – все более и более приближалось к содержанию его хронических жизненных затруднений в одном из основных направлений деятельности (общественном, производственном, хозяйственно-бытовом, семейном).

5. И наконец, надо добиться, чтобы пациент уяснил, что конечное переживание, к которому привела цепь возникших ассоциаций, представляло результат сравнения своего настоящего положения с общей жизненной ситуацией, что привело к мысли (пусть мимолетной) о крайней сложности или даже невозможности устранения имеющихся хронических жизненных затруднений.

Анализ конфликта. Преодолев вместе с больным «барьер поводов» и добравшись до содержания переживаемой патогенной жизненной ситуации, терапевт еще раз круто изменяет тематику проводимых бесед. С этого момента рекомендуется как можно меньше касаться сердечных нарушений и поводов к их возникновению и как можно больше – их подлинных психогенных причин. Терапевт неуклонно уводит пациента от застревания на вопросах соматического состояния и направляет его активность на обсуждение актуальных психологических проблем.

Основное, что здесь требуется сделать, – это довести до сознания пациента положение, что неврозы возникают не в результате одностороннего воздействия на человека психотравмирующих факторов, а в результате двустороннего взаимодействия с ними.

Иными словами, пациент должен понять, что причиной его невроза является сложная жизненная ситуация или конфликт и что любой по содержанию конфликт всегда представляет собой следствие не