мышечные изменения на электрокардиограмме, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации. Ему, однако, ничего об этом не было сказано. Выписавшись из клиники в состоянии значительного улучшения, он тем не менее, оказавшись через год в санатории, решил «проконтролироваться». Обследовавший его врач выявил точно такие же изменения, но сообщил об этом пациенту. Полностью доверяя негативным результатам прошлого обследования, пациент пришел к выводу, что у него развивается «новое» сердечное заболевание, после чего у него сразу же возник рецидив кардиофобии и он вернулся в клинику. Только сравнив при нем им привезенные электрокардиограммы с прежними, наглядно доказав ему их полную идентичность и объяснив причину имевшихся на них изменений, его удалось вывести из состояния тревоги.

Учитывая, что вероятность случаев, подобных приведенному, очень велика, целесообразно сообщать о таких «находках» больным, однако объясняя их истинное патогенетическое значение. Для этого врач должен подчеркнуть, что обнаруженные микроорганические изменения никоим образом не могут являться причинами имеющихся сейчас жалоб на сердце и привести соответствующие доказательства, а именно: а) несовпадение во времени между появлением органических изменений и началом жалоб на сердце; б) несоответствие между отсутствием прогредиентности органических изменений и прогрессирующим нарастанием жалоб на сердце; в) несоответствие между постоянством органических изменений и непостоянством сердечных жалоб; г) несоответствие между незначительной выраженностью органических изменений и интенсивностью жалоб на сердце.

Отвергнув связь жалоб больного с органическими нарушениями, врач может перейти к разъяснению объективно обнаруженных функциональных расстройств. При этом не следует ограничиваться заявлениями типа «Ничего страшного у вас не найдено», «Все ваши жалобы имеют чисто функциональный характер». Тем более не следует произносить таких фраз, как «Вам все это только кажется». Многие больные, недостаточно ясно понимая существо термина «функциональный», воспринимают подобные заявления как недоверие врача к их жалобам, а слова «вам все это только кажется» – как слегка замаскированное обвинение в симуляции. Между тем болезненные ощущения пациентов (учащенное сердцебиение, перебои и боли в сердце) имеют субъективно совершенно реальный характер и признать их кажущимися или мнимыми они никоим образом не могут. В связи с этим возникает необходимость не голословно обозначить названные симптомы «функциональными», а доказать, что они зависят не от внутренних причин, не от состояния сердца как такового, а от внешних психогенных факторов.

Осознание психологических причин и механизмов болезни

Объяснение понятий «функциональное» и «психогенное» расстройство. Итак, надо доказать больному, что функциональные симптомы зависят от внешних психогенных факторов. Делается это в три этапа.

На первом этапе врач подчеркивает, что все обнаруженные функциональные сердечно-сосудистые нарушения имеют не постоянный и необратимый, а временный и устранимый характер. Это подкрепляется конкретными результатами исследования динамики нарушений. Внимание пациента привлекается к максимально большому числу таких наблюдений, которые показывают возможность их нормализации даже сейчас, во время болезни.

На втором этапе необходимо добиться от больного понимания того, что имеющиеся у него сердечно- сосудистые нарушения и их пароксизмальные обострения во многих случаях обусловлены не чем иным, как проявлениями страха за сердце. Для этого врач использует факты, сообщенные ему в процессе психогенетического анализа самим больным в разрозненном виде, но уже приведенные в строгую логическую систему, опровергает уверенность пациента в том, что приступы возникают «неизвестно почему», «в самом спокойном состоянии» или же под воздействием физических нагрузок, перегревания, алкоголя и других вредных факторов, но только не от страха. Врач объясняет пациенту, что эти расстройства вызваны психологическими причинами, о чем свидетельствует изменение артериального давления, частоты пульса, данных ЭЭГ и ЭКГ в зависимости от различных эмоциональных состояний (например, при разговорах на различные темы или в ассоциативном эксперименте).

На третьем этапе до сознания больного доводится факт, что ведущей причиной его функциональных сердечных нарушений и кардиофобии является переживание им конфликтной жизненной ситуации. При этом врачу не стоит опережать события и стремиться к тому, чтобы пациент сразу же разобрался во всех деталях истории формирования и психологического содержания конфликтной ситуации. На данном этапе подобный разговор обычно для него еще недоступен. Достаточно, чтобы он уяснил лишь то, что манифестация его заболевания и все последующие проявления находятся в четкой зависимости от переживаемых им жизненных неприятностей. Для этого врачу надо напомнить пациенту им же самим приведенные описания тех ситуаций, в которых произошли начальные сердечные приступы. Сопоставляя эти ситуации, он показывает, что все они вызывали у пациента одинаковые неприятные переживания и именно в момент их появления у него и развивались сердечные приступы, сопровождающиеся страхом смерти.

После этого со стороны пациента обычно следует вопрос: каким же образом подобного рода переживания могут вызвать сердечные нарушения? Изложение пациенту механизма психосоматического переключения в патофизиологическом аспекте даже в схематизированном виде малодоступно для понимания. Поэтому лучше изложить этот механизм в психологическом плане, учитывая следующие пять моментов.

1. Сердце является таким органом, на деятельности которого легко отражаются самые различные переживания: при радости сердце может «запрыгать как мячик» или «вырваться из груди», при любви – «забиться как птица», при ненависти – «сжаться в кулак», при страхе – «уходить в пятки», при тоске может появиться «камень на сердце»; о человеке, который остро переживает различные неприятности, говорят, что «он все близко принимает к сердцу», и т. д.

2. Возникающие сердечные нарушения оказываются тем сильнее, чем больше человек скрывает переживания внутри себя. Именно когда эмоции не получают внешней разрядки, они, накапливаясь внутри, все чаще и чаще прорываются по обходным, вегетативным путям к сердцу. Этот процесс напоминает положение, когда скапливающийся в плотно закрытом котле пар, достигнув критического давления и не найдя выхода к турбине, вырывается из него через предохранительный клапан.

3. Нарушение работы сердца в конфликтной ситуации – один из способов самозащиты организма от гнетущего влияния тяжелых жизненных переживаний. Вызывая тревогу и тревожное сосредоточение внимание на работе сердца, подобные нарушения тем самым отвлекают человека от переживаний кажущейся безвыходности его жизненной ситуации, дают возможность отложить попытки разрешить ее, отгородиться ценою болезни от еще более болезненных жизненных невзгод.

4. Отсюда ясно, что развивающиеся нарушения являются не следствием «поломки» каких-либо частей сердца, а результатом его приспособления к работе в новых, более тяжелых психологических условиях. Это приспособление достигается либо за счет учащения, урежения или неравномерности темпа и ритма его работы, либо за счет усиления, расслабления тонуса его мышцы и сосудов. В первом случае идущие от сердца по нервам импульсы воспринимаются сознанием как сердцебиения, замирания, перебои, во втором случае – как различного характера боли.

5. Однако не только и не столько сердце само по себе служит источником неприятных ощущений. Ощущения как таковые рождаются не в сердце, а в психике. При этом очень важно, какое у человека настроение – спокойное или тревожное. Известно, что тревога резко повышает и даже искажает восприимчивость тех органов чувств, посредством которых человек надеется уловить сигнал об опасности и, таким образом, предостеречь себя от нее. Так, если он, идя по лесу, опасается нападения грабителей, то обычный куст кажется ему похожим на подстерегающего его человека. Точно так же и страх за сердце резко обостряет восприятие именно его работы, и тогда самые незначительные изменения начинают ощущаться как чрезвычайно неприятные и болезненные.

Большинство пациентов не сразу принимают эти объяснения. Учитывая это, врачу нужно терпеливо продолжать давать необходимые разъяснения и уточнения. Однако в то же время нужно постепенно уводить пациента от застревания на этих вопросах и переключать его внимание на разбор основных психогенетических проблем.

Различие между поводами и причинами расстройств. Добившись от пациента понимания функциональной природы и психогенного происхождения сердечных нарушений, врач меняет тематику проводимых собеседований. С этого момента они должны как можно меньше касаться собственно