котором больной может и не знать), и именно этот фон провоцирует приступ мигрени как выражение эмоциональной проблемы. Мы уже указывали, что есть небольшая группа больных, страдающих практически непрерывными приступами мигрени с самого раннего детства (обычно это классическая мигрень). В этих случаях мы, видимо, имеем дело с истинно идиопатической формой заболевания. В этой группе больных также наблюдаются эмоциональные расстройства, хотя в этом случае они являются не причиной мигрени, а ее следствием. Обе эти группы нуждаются в профилактическом лечении в дополнение к назначению метисергида, эрготамина и т. д. Выбор препарата зависит, конечно, от тяжести и типа эмоционального расстройства в каждом конкретном случае, от реакции больного на пробно назначенный тот или иной препарат, от наличия медицинских противопоказаний к назначению лекарств и от личных предпочтений врача.
Некоторых больных можно «держать» на слабых транквилизаторах, таких как фенобарбитал (1/4—1/2 г в день) или мепробамат; другим требуется назначение средств бензо-диазепинового ряда (либриум, валиум и т. д.). В случаях тяжелых расстройств показано назначение фенотиазиновых транквилизаторов и антидепрессантов (тофранил и т. д.). В случаях наиболее тяжелых эмоциональных расстройств может потребоваться психотерапевтическое вмешательство – либо поддерживающая терапия силами лечащего врача, либо с привлечением специалиста для проведения интенсивной психотерапии.
Мы уже говорили о том, что для лечения мигрени в разные времена предлагались бесчисленные лекарства, многие из них отличались потрясающей эффективностью, несмотря на отсутствие какого-то рационального биохимического обоснования, а иногда и при полном отсутствии какого-либо химического действия. Мигрень (по счастью) знаменита своей чувствительностью к лечебному внушению, и очень трудно говорить о специфическом фармакологическом действии того или иного лекарства на фоне распространенного эффекта плацебо. Ниже мы кратко остановимся на некоторых из этих лекарств.
Гортон в свое время предложил метод гистаминовой «десенсибилизации» при мигренозной невралгии, исходя из предположения (позже опровергнутого), что такие приступы являются аномальным ответом на эндогенный гистамин. В руках автора методики она оказалась на удивление успешной, что объяснялось, видимо, харизмой Гор-тона. Мистическое (и, вероятно, отчасти мазохистское) удовольствие от инъекции гистамина в сочетании с вниманием участливого врача являлось основой потрясающего успеха. Такую десенсибилизацию можно рекомендовать как безвредную плацебо-процедуру, особенно для больных, которые слышали об этой методике, заочно в нее уверовали и готовы терпеть уколы.
Этот метод, так же как и гистаминовая десенсибилизация, основан на ошибочной теории, но приносит пользу некоторым больным. Наиболее успешной такая десенсибилизация – и это вполне предсказуемо – является у больных, отрицающих саму возможность эмоционального стресса и убежденных в аллергической природе мигрени. Таким больным становится исключительно хорошо после лечения, особенно если они попадают в руки внимательного аллерголога, разделяющего их веру и сочетающего инъекции с теплым эмоциональным отношением, в котором пациент нуждается больше всего.
Выше мы уже подробно обсудили роль гормонов в лечении приступов мигрени (глава 8), и здесь мы лишь вспомним главные выводы. Большинство исследований на эту тему были проведены без адекватного контроля, и соответственно их результаты допускают неоднозначную интерпретацию. Более того, мы отметили, что определенные гормоны могут ухудшить состояние больного, а, кроме того, их применение чревато нежелательными и непредсказуемыми побочными эффектами.
По этой причине гормоны нельзя рассматривать такими же безвредными плацебо, как никотиновую кислоту, таблетки глюкозы или гистамин. Механизмы действия гормонов нуждаются в экспериментальном исследовании и в настоящее время оживленно обсуждаются в научной литературе. Эти соображения заставляют меня отказываться от назначения гормонов, применять которые, на мой взгляд, можно пока только в рамках тщательно контролируемых исследований и клинических испытаний. В моей практике я избегаю назначения гормонов.
Верящие в любое чудо и отчаявшиеся от страданий больные с тяжелыми формами мигрени являют собой вечную мишень для исполненных самыми добрыми намерениями хирургов. Большинство хирургических манипуляций, правда, являются в лучшем случае бесполезными или приносящими лишь временное облегчение, а в худшем случае являются прямым мошенничеством и зачастую калечат больного.
Было предложено множество местных вмешательств, многие из которых дожили до наших дней. К таким хирургическим манипуляциям, например, относится перевязка, или денервация, одной височной артерии в случаях односторонней мигрени. Эта и другие процедуры подробно обсуждаются Вольфом (1963), и мы можем лишь повторить его оценку подобных операций, а именно что они приносят лишь временное облегчение.
Другая, но куда более страшная проблема – это массивные хирургические вмешательства, выполняемые при мигрени. Диапазон велик: от удаления всех зубов или миндалин до удаления внутренних органов. Как правило, под нож идут желчный пузырь, матка и яичники. Чаще всего жертвами таких вмешательств становятся женщины среднего возраста, подвергающиеся гистерэктомии в надежде вылечить мигрень. Характерно, что в большинстве случаев за операцией следует период ремиссии, но после него приступы возникают снова, в прежней или иной форме. Если же полное исчезновение приступов все же происходит, то мы должны считать, что в данном случае мы имеем дело с хирургией как с чудовищным плацебо или с операцией как средством, удовлетворяющим какие-то мазохистские потребности пациента. Несмотря на то что некоторые больные настаивают на операциях, а некоторые хирурги откликаются на эти требования, мы должны твердо сказать, что хирургии не место в лечении мигрени.
Надо задуматься, не прячутся ли за калечащими операциями некие скрытые
«В качестве метода лечения была предложена кастрация… Обрезание, при условии его правильного выполнения, может быть рекомендовано во всех случаях, когда есть повод связать заболевание [эпилепсию] с мастурбацией» (Говерс, 1881).
В отношении мигрени есть только одно главное и неукоснительное правило: внимательно слушать больного, а следовательно, главный грех – это не слушать больного, игнорируя его излияния. Прежде чем приступать к обследованию и выяснению конкретных причин мигрени, надо выполнить это первое и главное правило, установить такие отношения с больным, чтобы стало возможным откровенное общение, чтобы врач и больной хорошо понимали друг друга. Отношения должны быть такими, чтобы больной не стал только пассивным объектом лечения и несчастным жалобщиком, беспрекословно делающим то, что ему велят; отношения между врачом и больным должны стать отношениями равноправного сотрудничества.
История «методов лечения» мигрени – это история перегибов и эксплуатации пациентов, и первое, что должен понять больной, когда и если наступает время обратиться за медицинской помощью, это необходимость полного и детального обсуждения с врачом его болезни, обсуждения, требующего, конечно, уважения к знаниям и опыту врача, но такого, в котором участвуют два равноправных взрослых человека. Мудрый врач обязательно проявит определенный консерватизм, понимая природную мудрость человеческого организма, мудрость, способную разрешить проблему мигрени, как и проблему других подобных болезней. Мудрый врач всегда настроен против массивного «вмешательства» и «суеты», понимая (вслед за Гиппократом), что это не только бессмысленно и вредно, но может, наоборот, лишь осложнить ситуацию и затянуть лечение.
Подавляющее большинство мигренозных приступов – за счет того, что они проделывают определенный цикл развития и самостоятельно разрешаются в течение нескольких часов – не требуют ничего, кроме простейших мер, способных сделать эти часы переносимыми, а именно крепкого чая (или кофе), покоя, полумрака и тишины. Простейшие анальгетики – аспирин или что-то подобное – уменьшат остроту боли в большинстве случаев. Если уменьшится боль, то скорее всего уменьшится тошнота и другие симптомы, если
