болезни, является одним из самых сложных творений человека.

Для понимания привычной мигрени необходимы понятия и термины, позволяющие – по меньшей мере количественно – отличать человеческое существо от других животных: сложность ментальной и эмоциональной организации и преобладание символического в сознании человека. В течение всей жизни мы руководствуемся разнонаправленными мотивациями. Эти мотивации организуются в отдельные подсистемы, согласованность и самостоятельность работы которых поддерживается механизмами, описанными Фрейдом. Особо важную роль в формировании привычной мигрени и других психосоматических заболеваний играют мотивации, не обладающие защитной функцией, за исключением наиболее парадоксальных случаев – мазохистских и ведущих к саморазрушению влечений.

Всеобъемлющее выяснение мотиваций и символизма – насколько эти последние определяют особенности течения привычной мигрени у данного больного – может быть получено только с помощью глубокого психоанализа. Однако в большинстве случаев главные мотивационные детерминанты мигрени могут быть вскрыты (и стать объектом лечебных мероприятий) и без такого глубокого, исчерпывающего и всестороннего исследования личности.

В некоторых из приведенных выше историях болезни мы уже указывали мотивы, способные порождать приступы привычной мигрени (глава 9), а теперь обратимся к упорядочению основных стратегических ролей, которые мигрень может играть в организации деятельности организма. По необходимости этот неполный список будет схематичным, не в полной мере отражающим сложность и изменчивость участвующих в формировании мигрени сил, которые так взаимодействуют и сочетаются друг с другом, что многие мигренозные приступы по своей сложности не уступают сновидениям.

С биологической точки зрения и по динамике течения самой доброкачественной формой мигрени является форма с восстановлением сил после приступа. Такие приступы возникают ситуационно, следуя за длительными периодами напряженной физической или эмоциональной нагрузки – обычно это печально известные приступы «выходного дня». Такие приступы характеризуются резким ухудшением самочувствия после окончания периода интенсивной деятельности или напряжения. Фаза заторможенности и коллапса может быть очень сильно выраженной – вплоть до глубокой прострации и даже ступора. За этим состоянием следует, как правило, мигренозный рикошет с чувством пробуждения и восстановления сил. Больной чувствует себя так, словно заново родился. Вольф прицельно занимался приступами именно такого типа, отмечая их частоту у одержимых работой и беспощадными влечениями личностей. Вольф считал такие приступы периодами «спада» после бурной активности. Компенсаторные приступы являются ближайшей биологической аналогией сна, то есть они – отчетливые защитные рефлексы, если воспользоваться терминологией Конорского.

К этой группе тесно примыкают запускаемые внешними или эмоциональными стрессами, но менее доброкачественные приступы регрессивной мигрени. Так же как компенсаторные приступы, регрессивные тоже позволяют организму (выражаясь языком Александера) осуществить «вегетативное отступление». Но если компенсаторные приступы – это состояние, требующее тишины и одиночества (как сон), то регрессивные приступы – это зрелище достойного жалости страдания, испытывая которое больной впадает в зависимость от окружающих и буквально требует помощи. То есть в этом случае мы имеем картину, напоминающую не сон, а заболевание. При тяжелых приступах такого рода создается впечатление, что вся семья, охваченная трагическим чувством скорби, собирается у постели больного, как у смертного одра. Регрессивная мигрень нередко встречается у ипохондрических личностей, склонных к болезненным состояниям, врач часто наблюдает такую мигрень в контексте множества жалоб – истинных или мнимых. Мы наблюдаем, что детали этих приступов не такие доброкачественные, как течение компенсаторной мигрени. Здесь мы говорим не о тех регрессивных приступах, какие случаются время от времени у всех больных мигренью, а о своего рода потворстве собственным капризам, о желании болеть, об учащении со временем этих приступов, с помощью которых больной уходит, как в убежище, в болезнь, каковая становится его образом жизни («эта долгая болезнь – моя жизнь») [50].

Чрезвычайно важный вариант такой картины мигрени, отчетливо демонстрирующий первичную защитную роль мигренозной реакции, – это приступы, которые можно назвать инкапсулирующими и диссоциативными. Есть целый ряд больных, у которых периодические или спорадические приступы мигрени, как представляется, воплощают и (выражаясь косвенным языком физиологической драмы) осуществляют и «перерабатывают» накопившиеся эмоциональные стрессы и конфликты. За годы работы у меня сложилось впечатление, что во многих случаях менструальная мигрень (как и другие менструальные синдромы) выполняет именно эту задачу, сгущая накопившиеся за месяц стрессы в несколько дней концентрированного страдания. Мне приходилось наблюдать случаи, когда излечение такого менструального синдрома приводило к появлению в течение следующего после менструации месяца чувства смутной тревоги и к переживанию невротического конфликта. Короче говоря, мигрень такого типа связывает и изолирует рецидивирующие болезненные ощущения. Поэтому следует трижды подумать, прежде чем начинать слишком усердно лечить такие приступы. Более тяжелым течением отличаются приступы такой привычной мигрени, которую мы называем диссоциативной, ибо в ее основе лежат расстройства более сильные, но менее осознанные, чем при предыдущем типе. Диссоциативная мигрень встречается намного чаще, чем изолирующая, как, впрочем, и все синдромы такого типа. В таких случаях (см. историю болезни № 80) личность словно раскалывается: одна ее часть демонстрирует спокойную реакцию, полностью несовместимую с окружающим миром и эмоциональной реальностью, а вторая часть, отделившись от первой, превращается в автономную садомазохистскую систему, которая одна и испытывает муки и страдания. Такие случаи, которые часто бывают и наиболее тяжелыми, с большим трудом поддаются диагностике и лечению, ибо страдающая мигренью часть личности больного (мигренозная самость) изолирована от остальной личности толстыми стенами подавления и отрицания. Динамика и механизмы подобных приступов сильно напоминают механизмы формирования истерических симптомов, с той важной разницей, что мигрень являет собой пример физиологической реакции, а истерические симптомы (какими бы выраженными и мучительными они ни были для больного) суть фикция и с точки зрения неврологии являются лишь плодом больного воображения.

Нам осталось рассмотреть еще две категории мигрени, отличающиеся особой значимостью из-за свойственных им проявлений враждебности. Первая категория – это агрессивная мигрень, которой особенно много занимались Фромм-Рейхман (1937), Джонсон (1948) и многие другие психоаналитики. Эмоциональным фоном такой мигрени является сильная, хроническая, подавленная ярость и враждебность, а функция мигрени заключается в том, чтобы дать выход тому, что не может быть выражено прямо. Мало того, больной зачастую даже не осознает своей враждебности. Такие приступы мигрени являются, по сути, скрытыми, видоизмененными нападениями или актами мести. Часто такие приступы развиваются в ситуациях выраженной эмоциональной двусмысленности, то есть в отношении людей, к которым больной испытывает одновременно любовь и ненависть. Такие косвенные выражения ненависти особенно характерны для отношений больных к родителям, детям, супругам и работодателям и являются отражением требуемой, но невыносимой зависимости или близости (см. истории болезни № 62, 82, 79 и 84). Особой формой такой реакции является подражательная мигрень, при которой имеет место двусмысленное и болезненное отождествление себя со страдающим мигренью родителем. Больной присоединяется к болезни родителя, соревнуется с ним, пытается поразить его же собственным оружием. Представляется, что многие случаи семейной мигрени (как и многих других заболеваний) можно объяснить именно так, не впадая в упрощенчество чисто наследственной патологии (см. главу 6).

Если же враждебность обращается на самого себя, то мы имеем дело с последней формой ситуационной мигрени, а именно с приступами самообвинений и самонаказаний. Такие больные часто бывают подвержены тяжелому мазохизму, страдают хронической депрессией и скрытой паранойей, а иногда отличаются склонностью к саморазрушению (см. историю болезни № 81). Обычно для выражения этих сильных внутренних чувств оказывается недостаточно одной только мигрени, и она сопровождается другими проявлениями ненависти к себе. Эти больные в каком-то смысле являются самыми тяжелыми из всех людей, страдающих мигренью. Именно они (несмотря на их яростное сопротивление) больше других отчаянно нуждаются в лечении. Тем не менее (если сопротивление больного удается сломить) именно эти пациенты поддаются лечению лучше, чем больные диссоциативной мигренью с истерическим компонентом.