технологии расширяют возможности лечения, они несут потенциал повышения затрат, иногда очень значительный.

С внедрением в практику кодированных историй болезни исследователи получили возможность эффективно оценивать методы лечения широкого спектра заболеваний. Предвижу появление национального стандарта медицинской практики в скором времени. Отсюда недалеко до публичных рейтингов больниц и врачей и рыночной конкуренции. Это обязательно произойдет, но не так быстро. Медицинская практика традиционно строится на очень доверительных отношениях между врачом и пациентом, и никто не торопится нарушать конфиденциальность.

Медицинская практика в США сильно варьирует от региона к региону. На мой взгляд, приближение к общенациональному стандарту путем отказа от неэффективных методов и от услуг некоторых врачей улучшит среднюю результативность лечения. Не следует забывать, что неопределенности, особенно наша неспособность определить верхнюю границу будущих потребностей в медицинском обслуживании, накладывают серьезные ограничения нэ выбор политики. Главное в этой ситуации — соблюдать предельную осторожность в выдвижении инициатив. Новые программы быстро приобретают сторонников, которые яростно сопротивляются любым попыткам сократить их. Как следствие наши возможности по прекращению увеличивающих дефицит инициатив, даже если их ненужность или ошибочность становится очевидной через некоторое время, крайне ограничены.

Разработчики политики должны быть очень осмотрительными при рассмотрении новых инициатив, финансируемых из бюджета. Программу всегда можно расширить в будущем при появлении дополнительных ресурсов, но ее не так-то просто урезать в случае нехватки ресурсов для исполнения обязательств. Именно поэтому я считаю ошибкой реализацию нефондированной программы оплаты лекарств, предложенной в 2003 году, до решения проблемы недофинансирования программы Medicare в целом¹⁰⁵.

Меня, как участника ряда исследований, в процессе которых моделировались будущие затраты и выгоды по программе Medicare, всегда поражала широта диапазона возможных результатов, например для 2030 года. Как я уже отмечал, диапазон возможностей для системы социального обеспечения довольно узок. Демографы, конечно, дают надежные данные по количеству будущих пользователей программы Medicare. Однако средние затраты на одного пользователя при текущем законодательстве зависят не только от будущих технологий, но и от выбора пациента и целого ряда других переменных.

Прогнозирование оказалось настолько сложным, что попечителям пришлось пойти на упрощение — определить прогнозный темп роста выплат на одного пользователя программы Medicare Относительно прогнозного темпа роста ВВП на душу населения. Фактические расходы по программе Medicare на одного пользователя росли на 4% в год на протяжении последнего десятилетия, что примерно на 2 процентных пункта выше роста реального ВВП на душу населения. По мнению общественных попечителей, «следует ожидать постепенного снижения роста подушевых затрат на здравоохранение и программу Medicare до уровня роста ВВП, что объясняется существованием определенного потолка для наращивания доли дохода, которую американцы готовы направить на здравоохранение». Не исключено, что это действительно так.

Однако тот. кто знает, как делаются дела в Вашингтоне, должен понимать, что подобное предположение таит в себе подвох. Оно строится на ограничениях, еще не закрепленных в текущем законодательстве. Оно исходит из налогово-бюджетной победы в политической борьбе, которую надо еще одержать. Как отмечают сами общественные попечители, «такое снижение не наблюдалось на протяжении последних 50 лет». Таким образом. прогнозное налоговое бремя, связанное с ростом расходов по программе Medicare, будет еще больше, если строго опираться на действующее законодательство и существующие тенденции изменения расходов на здравоохранение.

Для приведения программы Medicare в соответствие с реалиями нужно сделать очень много. Очевидно, что финансирование будущих дефицитов системы социального обеспечения и программы Medicare исключительно за счет увеличения налогов экономически нереально. Это означало бы беспрецедентное для мирного времени повышение налогов. Начиная с определенного уровня повышение налогов обречено на провал: оно начинает снижать покупательную способность, сокращать заинтересованность в труде и инвестировании и в конечном итоге замедлять темп роста экономики, В результате замедляется увеличение налоговой базы, и ожидаемый прирост налоговых поступлений полностью не реализуется.

Мы оказываемся перед самой неприятной перспективой: необходимостью сокращения выплат в федеральной системе социального страхования. Моральный долг правительства — осуществить сокращение как можно быстрее, чтобы оставить будущим пенсионерам как можно больше времени на корректировку планов относительно работы, сбережений и расходования средств после выхода на пенсию. Если не предупредить американцев о том, что пенсионные доходы, на которые они рассчитывали, будут сокращены, это может стать серьезным ударом.

Допустим, мы определили приемлемый уровень социальных и медицинских выплат, как теперь правительству обеспечить реальные ресурсы для выполнения принятых обязательств? Фокусирование внимания на финансовой состоятельности системы социального обеспечения и программы Medicare без учета более широкой макроэкономической картины не позволит добиться этого. Без дополнительных чистых сбережений реальные ресурсы, необходимые для будущих выплат, не появятся. Таким образом, при решении проблемы дисбалансов системы социального обеспечения и программы Medicare мы должны сосредоточиться на том, чтобы нынешние действия, направленные на финансирование будущих выплат, были реальным дополнением к национальным сбережениям и финансируемым за их счет активам.

Фактически нам нужно превратить в реальность призрачные «локбок-сы» прошлых лет, в которых должны находиться средства для финансирования будущих социальных выплат. Вера многих американцев в локбоксы настолько сильна, что бывший спикер палаты представителей Том Фоули рассказывал, как мать однажды упрекнула его за попытку развеять эту веру. «Мистер Фоули. — сказала она, — можете обижаться на меня, но вы. лидер большинства в палате представителей, ничего не смыслите в социальном обеспечении». В то время предложение об использовании локбоксов предполагало не только вывод фондов социального страхования (профицитных тогда) из бюджета в целях учета, но и принятие конгрессом решения о сбалансировании оставшейся части бюджета. В краткий период профицита на рубеже тысячелетий существовало даже двухпартийное соглашение на этот счет. Увы, о нем быстро забыли, когда стало очевидным, что при менее благоприятных экономических условиях для сбалансирования бюджета без фондов социального страхования и программы Medicare придется существенно сократить расходы или повысить налоги.

Неспособность устранить дисбаланс между обещанными выплатами будущим пенсионерам и экономическими возможностями может иметь серьезные последствия и для пенсионеров, и для экономики в целом. Я предполагаю, что по крайней мере дисбаланс в финансировании программы Medicare будет ликвидирован за счет отмены выплат наиболее состоятельным гражданам¹⁰⁶. Безумная политика и последовательное непрерывное увеличение неравенства доходов, по моему мнению, не оставляет других альтернатив. Восстановить сбалансированность можно в результате использования индивидуальных счетов (введение которых я поддерживаю) или путем законодательных изменений, предусматривающих проведение проверки на нуждаемость в программе Medicare (подобно программе Medicaid). Единственной другой реальной возможностью является нормирование, у которого очень мало сторонников в США. Наибольшая часть будущих выплат по программе Medicare, без всякого сомнения, придется на группы со средними и низкими доходами. Медицинские услуги для получателей с высокими доходами должны финансироваться за счет несубсидируемого частного медицинского страхования или из наличных денежных средств, возможно, с участием в оплате, близким к 100%. Многие скажут, что программа Medicare перестанет выполнять функции социальной защиты после введения проверки на нуждаемость, однако демографическая ситуация XXI века в условиях высококонкурентной глобальной экономики вынуждает идти на это.

Несмотря на поддержку либеральной иммиграционной политики, я не считаю, что она является тем средством, которое позволяет повысить численность работоспособного населения, увеличить социальные страховые отчисления и, как следствие, ликвидировать дефицит финансирования системы социальной защиты и программы Medicare. По причинам, о которых будет сказано ниже, не можем мы рассчитывать и