суррогатная терапия в настоящее время является медицински противопоказанной, особенно в тех случаях, когда в ходе лечения возможен обмен телесными выделениями партнеров. Вагинальный, оральный или анальный секс, даже при использовании презервативов, не является безопасным. Однако в секс-терапии имеется ряд приемов, не представляющих опасности и в том случае, когда один из партнеров оказывается носителем вируса HTVL-III. Так, например, упражнения чувственного фокусирования могут использоваться для возвращения к норме тех мужчин и женщин, которые панически избегают секса и интимности. Суррогатные партнеры могут выступать здесь в роли ассистентов и помогать неопытным людям в приобретении нужных навыков социального и сексуального общения, оказывать помощь (in vivo) в ослаблении чрезмерной восприим-чивости пациентов к ощущениям тревоги и вины. Это достигается в процессе «обмена» эротическими фантазиями и в результате стимуляции в паре с партнером.

Несмотря на проблему СПИДа, некоторые врачи неосознанно (что следует признать преступной небрежностью, возможно, уголовно наказуемой) поощряют пациентов к ограниченному использованию презервативов или отказу от их использования. При этом предварительно не устанавливается, является ли один из пациентов носителем СПИДа или нет.

С учетом подобной ситуации мы стали направлять все больше усилий на разработку альтернативных стратегий в лечении одиноких пациентов с сексуальными расстройствами. В настоящее время наша работа с такими пациентами сосредоточена на проведении непродолжительных сеансов «предсексуальной» психотерапии. Такие сеансы помогают пациентам преодолеть те психологические барьеры, которые мешают им установить и поддерживать постоянные интимные и романтические взаимоотношения. Мы также однозначно даем понять одиноким пациентам, особенно относящимся к группам риска (гомосексуалисты и гетеросексуальные женщины), что они сами Должны нести личную ответственность за свою безопасность и их моральным долгом является обеспечение безопасности своих сексуальных партнеров. Мы помогаем одиноким пациентам в выработке у них стратегии твердого «нет» в отноше-нии занятий сексом до тех пор, пока у них нет четкой уверенности в инфекционной безопасности партнера. В такой стратегии отсутствуют проявления деструктивных факторов, нарушающих ценность человеческих взаимоотношений. Мы используем «короткие» психодинамические техники, Дающие пациентам возможность осознать свой страх быть отвергнутыми и в то же время развиваем их навыки общения и повышаем уверенность в себе, что помогает им следовать установленным целям.

Мы также проводим научную разработку сексуальных упражнений, которые м °гут использоваться пациентом при отсутствии у него партнера. Так, например, одиноким мужчинам с преждевременной эякуляцией мы рекомендуем упражнение по самостимуляции, названное «стоп-старт». Мы просим пациента сосредоточить свое внимание на приятных сексуальных ощущениях в то время, когда он занимается мастурбацией. Упражнение проводится с целью усиления и осознания пациентом обратной сенсорной связи. Мы просим пациента распределить интенсивность своих субъективных ощущений на десятибальной шкале, где «ноль» соответствует отсутствию возбуждения, а отметка «десять» обозначает оргазм. Мы просим пациента возбуждать себя медленно до тех пор, пока он не достигнет отметки «девять», затем прождать несколько секунд до тех пор, пока его ощущения (не эрекция) ослабнут до уровня «четырех-пяти» баллов. Затем пациент начинает самостимуляцию снова. Пациенту дается установка «заканчивать», то есть проводить эякуляцию, после третьего прерывания. После того, как пациент освоил процедуру «стоп-старт», он может переходить к еще более замедленной самостимуляции, повышая уровень сенсорного осознания в пределах отметки «пять-семь» баллов, при этом время, предшествующее оргазму, все время увеличивается.

Данный подход, связанный с приемом «стоп-старт», оказался настолько эффективным в развитии самостоятельного контроля за эякуляцией у одиноких мужчин, что мы стали рекомендовать эту процедуру женатым пациентам, страдающим преждевременной эякуляцией. Эту же процедуру, но чуть позднее, женатый мужчина выполняет уже с участием супруги. Такая последовательность, то есть вначале в одиночку, а затем в паре с супругой, помогает снизить сопротивление пациентов, которым не по душе излишне «механический» характер упраже-нений «стоп-старт».

Таким образом, «сольные» бихевиоральные задания для одиноких людей оказались настолько эффективными, что на начальных этапах эти упражнения рекомендуются для самостоятельного выполнения отдельными членами супружеской пары. Эффективность этих процедур проявилась при лечении подавленного сексуального влечения, импотенции, подавленного женского оргазма и вагинизма.