отдельными рекомендациями позволяет думать о малой эффективности существующих подходов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с командой взаимодействующих профессионалов, которые применяют комбинации из различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия (Weber, Stierlin, 1989).
Специалисты по поведенческой терапии перешли от оперантного обусловливания к интегрированному воздействию. Этот метод включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение анорексиков, т. к. «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в том числе из-за отсутствия осознания болезни у клиентов. Это «обмен ударами» с врачом, в котором клиент легко побеждает, достигая минимального веса (Ziolko, 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.
В начале лечения методом поведенческой терапии проводится фаза компенсаторного питания. Если ситуацию не удается изменить поведенческими методами, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больных изолируют, ситуация питания меняется из-за присутствия терапевта. В начале лечения больного награждают за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).
Наряду с поведенческими подходами применяют телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности. Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арттерапии, психодрамы, танцевальной терапии (Малкина-Пых, 2004а).
Как и при других психосоматических заболеваниях, для выбора адекватного лечения в каждом отдельном случае
Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения можно представить следующим образом (Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1992; Ricca et al., 2000). Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто достаточно эффективно. Стационарное лечение для страдающих булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п. При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных ранних переживаний. Как и при других нарушениях питания и формах наркомании, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются системоцентрированные конфронтирующие и структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов. Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости раскрывающими формами лечения.
Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, которые не были достигнуты при применении других методов (Fairburn, 1985; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999; Wilson, 1999; Ricca et al., 2000).
При многих формах психотерапии лечение проходит через следующие этапы:
1. В одной или нескольких диагностических беседах с клиенткой оценивают ее пищевое поведение – обычно хаотичное, скрываемое от других и от самой себя – во всех его деталях: число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникало такое поведение, и предшествующее этому настроение, а также затем эмоциональный фон нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами, внешними и внутренними обстоятельствами.
2. Клиентке предлагается новый режим приема пищи в форме письменной программы с четкой регуляцией частоты и времени приема, количества и вида пищи. Для этого в дневнике, который клиентка ведет ежедневно, отмечаются все детали питания.
3. На специально выделенной странице тетради описываются важнейшие события дня, настроение и, прежде всего, ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, и их связь с эмоциональным состоянием.
4. Развитие общей жизненной ситуации, а также симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учетом физиологической потребности. Клиентка взвешивается в присутствии психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ее ответственность за свое состояние.
5. Далее начинается групповая работа вместе с другими клиентками, страдающими булимией. Этот этап лечения длится более 10 недель; ежедневная работа индивидуально или в группах – или комбинируя эти методики. После 10- недельной интенсивной программы необходимо проводить индивидуальную работу, постепенно все увеличивая интервалы между встречами (через несколько недель, затем – месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. То обстоятельство, что кто-то ими постоянно интересуется и разделяет с ними ответственность за прогресс, служит для клиентки большой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать вновь при кризисных ситуациях.
Для лечения булимии применяется такой метод, как терапия испытанием. Клиентку помещают в условия «соблазна»: отправляют в ресторан или магазин, битком набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает приступы обжорства, но просят не поддаваться искушению. Так она обретает силу противостоять своим желаниям.
Психотерапия межличностных отношений лечит причины булимии, лежащие во взаимоотношениях. Терапевт исследует роль пищевого поведения клиентки в борьбе со стрессом. Если обжорство наступает, когда она должна испытывать гнев, значит, она «заедает» свои чувства вместо того, чтобы выразить их (открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота также может заменять выражение глубоко спрятанных чувств.
Применяются и другие методы лечения. Например, семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положительные результаты. Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арттерапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии, нейролингвистического программирования, позитивной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии (Малкина-Пых, 2004).
Для изменения пищевого поведения в процессе психотерапии необходимо следовать следующим общим принципам: выработка мотивации к здоровому питанию, четкая постановка и формирование программы похудения, визуализация и конкретизация цели, обязательное составление плана, ведение пищевого дневника, быстрое или постепенное изменение пищевых привычек, настрой на веру в успех и выработка уверенности в себе, психологическая защита в ситуации возможного нарушения диеты (соблазн, эмоциональное напряжение).
5.9.7. Консультирование и психотерапия при созависимости
При консультировании созависимого клиента консультант имеет дело с человеком, который считает, что его проблемы – следствие разрушительного поведения другого, а поэтому видит цель работы в изменении партнера, кого-то из детей или даже родителей. Чаще всего обратившийся не подозревает, что является созависимым и сам нуждается в психотерапии. Соответственно, он редко берет на себя ответственность за участие в проблеме и прилагает активные усилия для ее разрешения (Емельянова, 2004).
С другой стороны, мировой опыт психотерапии показывает, что вся жизнь человека напрямую связана с комплексом устоявшихся семейных взаимоотношений. Стремясь изменить образ жизни клиента, психотерапевт сталкивается с противоречивыми явлениями: все члены семьи нацелены на помощь «проблемному» родственнику и в то же время каждым своим шагом саботируют его конструктивные изменения.
Оказавшись в трудной ситуации «запроса по изменению другого», консультант не может «заставить» такого клиента пройти полный курс семейной или хотя бы индивидуальной психотерапии, хотя и должен использовать любую возможность подробно объяснить клиенту, почему это
