поддерживающей психотерапии были более умеренными – их и достигли. Результаты даны в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Результаты катамнеза раскрывающего психоанализа и поддерживающей психотерапии 42 пациентов в клинике К. Меннингера
Исследование в клинике К. Меннингера показывает, что многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40 % пациентов и умеренное улучшение у 20 %; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10–20 раз) меньшими затратами. Необходимо отметить, что у 40 % пациентов совсем не наступили улучшения в течение нескольких лет; констатировать неуспех скорее можно было бы в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Неуспешные 11 пациентов (26 %) не просто были неуспешными – 6 из них покончили с собой; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у троих пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных пациенатов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Несмотря на то что во время последнего катамнеза в 1980-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (после 28 лет непрерывной психотерапии), исследователи считали, что у двоих из них уже отмечено хорошее продвижение и у двоих – тенденция к улучшению; у пациентки с агорафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет (пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии).
Граве с сотрудниками резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные – есть; у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.
Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсональной психотерапии Клермана и Вейсмана (проведено 10 исследований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией). Эта психотерапия является совсем новым подходом, который концентрируется на межличностных отношениях. Однако научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок и результаты психотерапии оказываются весьма убедительными.
Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включают ряд поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации. Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии (В. Сатир, С. Минухин и др.) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и их близкими, успешно преобразуют эти отношения, что часто приводит к уменьшению симптоматики.
Краткосрочный психоанализ изучался в 29 исследованиях хорошего научного качества, средняя длительность лечения 14 месяцев и 16 сессий. Психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось только после длительной терапии или после окончания лечения. Плохо поддаются лечению психоанализом пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.
Разговорная психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где измерялись различные переменные.
Средняя продолжительность лечения 20–33 сессии. Результаты исследований показали, что терапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а в групповой психотерапии улучшает отношения с другими людьми. Разговорная психотерапия показана и эффективна для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Имеется, однако, ссылка на то, что пациенты с социальными страхами и пациенты, которые нуждаются в указаниях и руководстве, хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.
Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно- поведенческой психотерапии является психология. До 1960-1970-х гг. психология исследовала в основном те психические процессы, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения – методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, то есть изучение не только непосредственно наблюдавшихся процессов в 1960-1970-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы являются поддерживающей, а не раскрывающей терапией. Они отличаются от гуманистических и психодинамических методов тем, что при разных расстройствах применяются разные методики. Поскольку зачастую у пациентов отмечается сразу несколько проблем, которые взаимно поддерживаются (например, алкоголизм, депрессия, дефицит в социальной сфере), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой терапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико – 452 источника.
Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, такие как социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем выраженнее был терапевтический эффект, в частности относительно страха перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами, то есть агорафобией, с общим состоянием тревоги, при наличии также депрессии поддаются лечению не столь успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха: из-за этого десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами.
Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза с хорошим научным уровнем. Имеется три вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (flooding) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия).
Конфронтационные методики в реальных ситуациях показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность высокая. Длительность терапии – меньше 20 сессий в течение 20 недель; отдельные сессии длились до тех пор, пока пациент в течение полутора-двух часов не успокаивался. Чем более выражена симптоматика, тем более выражены и эффекты конфронтации.
Конфронтация в воображении является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшалась у пациентов большинства групп, только в 60 % терапевтических групп результат был значительно лучше, чем в контрольных группах. Имплозия, как и десенсибилизация, недостаточно эффективна при агорафобиях и специфических фобиях. При сравнении с лекарственной терапией конфронтация в реальности (а не в воображении) дает лучший эффект, чем медикаменты (бета-блокаторы).
Тренинг социальной компетентности исследовался в 74 работах на материале 3400 пациентов на высоком научном уровне. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими нервно-психическими расстройствами: психозами, алкоголизмом, срывами или болезненными реакциями вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, инвалидности и т. п. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и поведенческими методами или с медикаментами. Длительность лечения – от 6-15 до 40 сессий. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшалось положение пациентов в социальной и профессиональной сферах, общее самочувствие, а в половине групп тренинг был эффективен даже при депрессии, мигрени, сексуальных расстройствах.
Эффективность когнитивной терапии изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне. Терапия длилась от 4 до 24 недель. В семи исследованиях проводилось меньше 10 сессий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и в катамнезе. В двух из трех исследованиях сравнение когнитивной терапии с психоаналитической доказало лучший терапевтический результат первой.
П. Левинсон (P. Lewinsohn, 1974), предполагая при депрессии порочный круг, включающий пассивность, недостаток положительных, радостных переживаний, рекомендовал систематически перестраивать, стимулировать или восстанавливать активность, предприимчивость пациента, используя разные
