2. Подготовка флакона. Флакон закрыт сверху резиновой пробкой, которую снимать не надо – пробку прокалывают шприцом и набирают инсулин.

3. Подготовка инсулина. Цилиндрический флакон инсулина энергично покатайте между ладонями секунд тридцать. Для инсулинов промежуточного и длительного действия эта операция обязательна, так как пролонгатор в них оседает на дно флакона, и его надо перемешать с инсулином. Но флакон с «коротким» инсулином тоже рекомендуется покатать – инсулин нагреется, а его лучше вводить теплым.

4. Подготовка шприца. Шприц – с колпачком, предохраняющим иглу – лучше держать в стаканчике. Дастаньте шприц, снимите колпачок и выдвиньте шток – так, чтобы поршень встал на отметку необходимой вам дозы.

5. Набор инсулина. Возьмите флакон в левую руку, а шприц – в правую. Проколите иглой пробку и опустите шток до конца – тем самым вы введете во флакон такой объем воздуха, который равен вашей дозе инсулина. Это нужно затем, чтобы создать во флаконе избыточное давление – тогда будет легче набирать инсулин. Держа флакон по-прежнему в левой руке, а шприц – в правой, переверните флакон горлышком вниз, потяните за поршень и наберите в шприц нужную вам дозу плюс еще немного – одну-две ЕД. Выньте иглу, отставьте флакон и установите точную дозу, аккуратно подвинув шток – при этом на кончике иглы появится капелька инсулина. Это означает, что воздуха под поршнем нет.

6. Инъекция. Пальцами левой руки оттяните кожу на животе или ноге и введите иглу в основание кожной складки под углом примерно сорок пять градусов; можно вводить шприц вертикально в вершину кожной складки (рис. 3.3). Плавно нажмите шток и введите инсулин, а потом подождите еще пять-семь секунд.

7. Завершающие операции. Вытащите иглу и несколько раз энергично прокачайте поршень, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле и высушить ее изнутри потоком воздуха. Наденьте колпачок и поставьте шприц в стакан.

О смешивании инсулинов. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например, «коротким» и «промежуточным», то вам предстоит выбрать один из следующих вариантов: вводить каждый инсулин по отдельности, делая два укола; вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов – один укол шприцом или шприц-ручкой; самостоятельно смешивать два инсулина в шприце.

Правила смешивания таковы:

1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым – «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неизбежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» с пролонгатором. В результате «короткий» препарат тоже станет мутноватым, а это недопустимо.

2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки смешанного препарата, который находится в игле.

3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертывания «короткого» инсулина возрастает.

В этом разделе мы перечислим схемы инсулинотерапии – то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным – в силу причин, указанных выше. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о д е й с т в и и инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (схем или тактик введения инсулина) ограниченно, и подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется опытным путем, обычно – в больнице; в домашних условиях пациент уточняет дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рис.3.4, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа – с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает таблетку, т. е. использует смешанную терапию.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рис.3.4, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик – пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рис.3.4, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика – для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Данную методику используют весьма часто при лечении диабета I типа в пожилом возрасте, и, при условии двух инъекций инсулина в день, она является наиболее оптимальной.

ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рис.3.4, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18—19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21—22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной период данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить.

ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является развитием предыдущей методики. Эта схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рис.3.4. В принципе, ознакомившись с предыдущими методиками, мы уже представляем, как это сделать. Для создания базиса у нас есть две возможности: 1. ввести утром «длительный» инсулин в небольшой дозе; 2. ввести утром и вечером «промежуточный» инсулин двумя небольшими дозами. Малые дозы не приведут к гипогликемии и обеспечат наличие в крови базового количества инсулина. Резкие пики мы получим, если введем перед едой «короткий» инсулин – за 30 минут до еды и в таком количестве, чтобы скомпенсировать поглощенные углеводы. Тогда мы получим график 6, изображенный на рис.3.4, который уже весьма похож на график 1.

Рассмотрим теперь, какие дозы в рамках базис-болюсной схемы необходимо вводить в течение суток, если суммарная доза составляет 40 ЕД. Обычно 40—50% суммарной дозы составляет пролонгированный инсулин, две трети которого вводятся утром и одна треть – вечером. «Короткий» инсулин составляет 60— 50% суммарной дозы и делится пропорционально количеству пищи. Вот один из типичных вариантов:

вечером – 16 ЕД «длительного» инсулина, или утром и перед сном – 10 и 6 ЕД «промежуточного» инсулина;

утром, перед завтраком – 7 ЕД «короткого» инсулина;

днем, перед обедом – 10 ЕД «короткого»;

вечером, перед ужином – 7 ЕД «короткого».

Если уровень сахара в крови перед едой был высоким, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на:

2 ЕД – при сахаре 11—12 ммоль/л

4 ЕД – при сахаре 13—15 ммоль/л

6 ЕД – при сахаре 16—18 ммоль/л

12 ЕД – при сахаре больше 18 ммоль/л

Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Лучше, если каждый диабетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого сахара.