выраженная отечность, признаки общей интоксикации (токсико-резорбтивная лихорадка с подъемами температуры по вечерам до 38…40°С, тахикардия, тахипноэ, озноб). Характерны жалобы на головные боли, бессонницу, потливость, раздражительность, повышенную утомляемость, тягостные, неприятные ощущения без определенной локализации. На тяжелую интоксикацию указывают апатия, депрессия, появление зрительных и слуховых галлюцинаций. В крови - стойкая анемия^ лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в формуле крови влево, лимфоцитопения, моноцитоз, повышение СОЭ. Гематомы могут вскрыться самопроизвольно в течение 1 нед после появления клинических признаков, однако удалять их следует хирургическим путем в более ранние сроки. Инфекционные осложнения следует ожидать после продолжительных операций (более 11/2 ч), выраженной операционной кровопо-тери (более 0,5 л), травматичных вмешательств, применения биологических и синтетических материалов, при наличии сопутствующих заболеваний (диабет, респираторные, хронические желудочно-кишечные заболевания, стоматит, кариес и др.).
Лечение послеоперационных гематом должно быть ранним, комплексным, радикальным. На фоне активной детоксикаци-онной терапии под общим обезболиванием широко вскрывают гематому (после предварительного ее контрастирования растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого), проводят тщательную ревизию раны, ориентируясь по окрашенным тканям, удаляют нежизнеспособные ткани, полость раны обильно промывают растворами антисептиков, обрабатывают ультразвуком, облучают лазером, вакуумируют. Вопросы сохранения или удаления конструкций (стержней, винтов, пластин, эндопротезов) решают индивидуально. Рану зашивают наглухо после иссечения краев с оставлением дренажей для активного дренирования и проточного промывания в течение 1-2 нед.
В послеоперационном периоде проводят активную антибактериальную терапию, общеукрепляющее лечение. До заживления раны конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Лечение воспаления околоспицевых ран проводят по правилам гнойной хирургии. При первых же признаках (отек, покраснение, боль, повышение местной температуры) кожу и подкожную клетчатку вокруг спицы инфильтруют новокаином с антибиотиками и рассекают продольно не менее чем на 3 см. Рану обрабатывают растворами антисептиков и тампонируют порошкообразными сорбентами (гелевин, уголь), а при их отсутствии - марлевыми тампонами с гипертоническим раствором натрия хлорида, которые меняют 2 раза в день. Обычно в течение 2 сут воспалительный процесс купируется, рана заживает к 7-8-му дню. Если ликвидировать воспаление мягких тканей за 2-3 дня не удается, из раны появляются гнойные выделения и развивается общая реакция организма, то спицу удаляют и производят широкое дренирование через оба спицевые отверстия в коже. Назначают общую и местную антибактериальную терапию, УФО, лазеро- и магнитотерапию.
ЛИГАТУРНЫЕ свищи проявляются после вскрытия скудными, но упорными серозно- гнойными выделениями, могут самопроизвольно закрыться после отхождения лигатуры. Являясь потенциальной причиной развития тяжелых гнойных процессов, они требуют раннего хирургического вмешательства. Обязательны рентгеноконтрастные исследования и прокрашивание свищевых ходов перед операцией.
Лечение пролежней включает повышение общей реактивности организма (переливание крови, введение белковых препаратов, витаминов, анаболических стероидов, иммуностимуляторов) и стимуляцию местных процессов регенерации воздействием на патологические и пограничные ткани протео-дитическими ферментами (химотрипсин, террилитин), растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе (ле-восин, левомеколь), облучение лазером, УФО. При большой площади пролежня показана свободная и несвободная кожная пластика.
Профилактика гнойных осложнений открытых переломов. Первичная хирургическая обработка раны должна быть проведена в течение 4-6 ч после травмы. Каждый час отсрочки оперативного вмешательства увеличивает вероятность развития нагноения и остеомиелита. Обработка основных костных фрагментов включает механическую очистку их концов, удаление из костномозговых каналов пробок, состоящих из костных осколков и размозженных мягких тканей, обильную обработку костной раны растворами антисептиков с применением ультразвуковой кавитации. Мелкие осколки обычно удаляют, средние и крупные, не связанные с мягкими тканями, извлекают, очищают, помещают на несколько минут в насыщенный раствор антисептиков, а затем - в изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками (например, канамицина 2 млн ЕД на 100 мл). Осколки, связанные с мягкими тканями, обрабатывают как и основные костные фрагменты. После репозиции и фиксации основных фрагментов осколки укладывают таким образом, чтобы мышцы полностью изолировали их от поверхностных тканей. Для этого может быть применена и миопластика. Крупные свободно лежащие осколки целесообразно сразу помещать в неповрежденную мышечную ткань (лучше в области проксимального основного фрагмента), а через 2-4 нед транспортировать их с помощью аппарата по методике ГА.Илизарова к месту перелома или использовать при восстановительной операции, проводимой в благоприятных для больного условиях. Ошибочно укладывать костные осколки непосредственно на скелетированные участки основных костных фрагментов, так как последние, будучи изолированными от мышц этими осколками, секвестрируются. Уникальную возможность устранения костных и костно-мягкотканных дефектов и восстановления анатомии и функции поврежденных конечностей дают методы ГА.Илизарова. Рана должна быть закрыта местными кожными, кожно-подкожно-фасциальными лоскутами. При размозжении мягких тканей показано приточно-от-точное дренирование послеоперационной раны в течение 1-2 неД, без размозжения тканей - достаточно активное дренирование в течение 48 ч. До операции, во время и после (в течение 2 сут) необходимо проводить антибиотикотерапию. Наиболее эффективны: гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
РАНЫ
Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи, слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия. Раны, при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки (до фасции), называются поверхностными. Если повреждение распространяется на глубжерасположенные ткани (мышцы, сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими. Раны, сообщающиеся с полостью, называются проникающими (раны грудной клетки, живота, головы, сустава и др.).
В зависимости от характера ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпированные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другие раны.
Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые очень часто возникают у детей, а также у взрослых в быту и на производстве: это э к с к о р и а ц и и кожи и ссадины. При первом повреждении нарушаются только верхние слои кожи, при втором - все слои. Наиболее частая локализация этих повреждений - пальцы, кисти, ладонь, области локтевых и коленных суставов. Первая помощь при таких повреждениях заключается в туалете раны с помощью мыла, воды, перекиси водорода, обработке любыми антисептическими средствами (2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, хлоргексиди-ном, повиарголом), покрытие раны клеем БФ-6 или МК-6, введение противостолбнячной сыворотки.
РЕЗАНЫЕ РАНЫ наносятся острым предметом при небольшом усилии (ножом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому же виду относятся и операционные раны. Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей участка покровов. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие рану ткани, как правило, не повреждены. Зияние резаной раны обусловлено эластичностью покровов и зависит от строения раненой ткани и направления разреза. Меньше зияют раны, располагающиеся по ходу кожных складок, например, поперечные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи
