Причины. Разгибательный аппарат коленного сустава (сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка) повреждается в результате резкого напряжения мышцы бедра или от прямой травмы при ударе или падении на одно или оба колена.

 Признаки: боли по передней поверхности бедра и коленного сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как бы подкашивается вследствие выпадения функции четырехглавой мышцы бедра. Активное разгибание ноги в коленном суставе невозможно. При надавливании концами пальцев по ходу разгибательного аппарата удается ощутить западение выше или ниже надколенника (особенно при активном напряжении четырехглавой мышцы бедра). На рентгенограммах коленного сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы надколенник остается на своем месте или несколько смещается книзу, а при полном повреждении связки надколенника последний значительно смещается кверху.

Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат консервативному лечению. Конечность фиксируют циркулярным гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании ноги в коленном суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процедуры.

При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение: наложение прочных П-образных шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3-3¹/2 мес после операции.

Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника являются внутрисуставными. Только переломы нижнего полюса его могут быть внесуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или оно незначительно (рис. 1 1 8).

Признаки: контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость - гемартроз. Выражена неустойчивость в коленном суставе.

При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом «прилипшей пятки»). При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапливается в препателлярной сумке.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот, поврежденную ногу в коленном суставе сгибают под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.

Лечение. При переломах без смещения или при смещении отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о сохранении целости разгибательного аппарата) лечение должно быть консервативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной складки.

Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, а на третий день - УВЧ- терапию. Через 5-7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют циркулярным гипсовым

тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3-4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.

При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов (рис. 119). Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации (рис. 120-121).

После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10- 12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через 4-5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2-2³/2 мес.

118. Варианты переломов надколен ника . а - норма ; 6 - подапоневротический перелом ; в -перелом с частичным повреждением разгибательных структур ; г -перелом с полным

119. Ш о в надколенника.

120. Внутренняя ( фиксация переломов надколенника .

 121. Наружная фиксация переломов разрывом разгибательного аппарата . надколенника .

Причины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырехглавой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи. Внутренний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или тяги разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сустава. Вывиху надколенника способствуют валыусная установка голени врожденного характера, а также недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычными, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи