Повреждения срединного и л о к т е в о г о нервов. При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов наступает деформация кисти, характерная для повреждения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кисти и пальцев. Длительное порочное положение кисти вызывает изменения вторичного характера: стойкая деформация продольной и поперечной дуги свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно- разгибательной контрактурой пальцев кисти.

Функция кисти недостаточна даже для выполнения элементарных трудовых процессов, так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства (цианоз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чем длительнее период денервации, тем более выражены вторичные расстройства. В повседневной жизни больные с этими нарушениями используют пострадавшую руку только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных предметов, захваченных здоровой рукой.

Л у ч е в о й нерв. Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья, лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальцев. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы полусогнуты в пястно-фаланговых суставах и свисают ступенеобразно (рис. 90). Отведение I пальца невозможно. Отсутствует активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья в положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания пальцев определяется при согнутом положении в пястно-фаланговых суставах (для выключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутые скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест А.В.Триумфова).

При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.

Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение сухожилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных поперечно, часто сочетаются с повреждением нервов. Повреждения периферических нервов кисти проявляются в нарушении двигательных и чувствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувствительность.

Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка ногтевой фаланги пальца в автономной зоне нерва (II палец при подозрении на повреждение срединного нерва, V -локтевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопостра-давших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.

Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение двух уколов на расстоянии 2-5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной рук ощущается как два укола, на поврежденной - как один. Увеличивая расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.

Степень стереогноза (комплексной чувствительности) определяется с помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту,- пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения любой работы - тонкой и грубой.

Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствительности.

Для определения расстройств вегетативных функций Е.Мо-берг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингид-рином бумаге прижимают кончики пальцев, и после этого бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегетативной функции. На расстройства чувствительности указывают также клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.