Задача 152
Больная, 75 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на головные боли, выделения крови и слизи из заднего прохода, слабость. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени она страдает гипертонической болезнью, причем гипертонические кризы нередко сопровождаются выделением крови из заднего прохода; ранее перенесла инсульт. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное, рассеянные хрипы. Пульс 90 в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 150/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании определяются увеличенные геморроидальные узлы, безболезненные при пальпации; на перчатке — кал обычной окраски и следы крови и слизи.
1. Какова скорее всего причина кишечных кровотечений?
2. Нужны ли дополнительные исследования, если да, то зачем и какие?
3. Как лечить больную, нужно ли ее оперировать?
Задача 153
Больной, 45 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Заболел внезапно. Появились обильная кровавая рвота, резкая слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что он много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обращала внимание большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.
1. Каков, по вашему мнению, источник кровотечения?
2. О каком заболевании можно думать в первую очередь?
3. Как подтвердить диагноз?
4. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 154
Больной, 48 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение двух лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе гепатит А. При осмотре выявляется выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируются большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги.
1. Какой диагноз вы поставите?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какова лечебная тактика?
Задача 155
Больная, 65 лет, заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренные боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью.
Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Положительный симптом Мондора. Температура тела — 37,5 °С Гемоглобин крови — 170 г/л, лейкоциты крови — 24х109/л.
Больной произведена лапароскопия: в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки и брыжейка резко отечны.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какова тактика лечения?
Задача 156
У больного, 32 года, после употребления большого количества алкоголя возникла многократная рвота сначала съеденной пищей, затем желчью. Рвота не прекращалась, была мучительной. Через несколько часов в рвотных массах отметил появление алой крови. После этого возникли головокружение, слабость.
При осмотре состояние средней тяжести, тахикардия до 120 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании на перчатке следы дегтеобразного кала. НЬ — 90 г/л.
1. Какова вероятная причина желудочного кровотечения?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какими способами можно добиться остановки кровотечения?
Задача 157
Женщина, 40 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.
Объективно: состояние средней тяжести, пульс 110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричен, умеренно болезненный. Над выбухающим отделом определяется высокий тимпанит, при сукуссии над ним выслушивается «шум плеска». Перистальтика кишечника усилена, резонирующая. Перитонеальные симптомы отрицательны. При обзорной рентгеноскопии живота выявлены множественные тонкокишечные уровни.
1. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Чем объясняется «шум плеска», определяемый при сукуссии?
3. Какие расстройства гомеостаза, имеющиеся у пациентки, нужно корригировать?
4. Нужна ли больной операция?
5. Если вы решите больную оперировать, как долго следует проводить предоперационную подготовку?
Задача 158
Больная, 68 лет, поступила в больницу с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, вздутие живота.
Указанные симптомы появились 3 дня назад. Последние 2 года беспокоит запор, регулярно принимает слабительные.
Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 92 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации живот мягкий, болезненный в правой половине. Перкуторно: тимпанит во всех отделах. Аускультативно перистальтика ослаблена, но временами усилена, определяется «шум плеска». Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном исследовании ампула пустая.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести больной в первую очередь?
3. С помощью какого метода можно уточнить диагноз?
4. В чем должны заключаться первоочередные лечебные мероприятия?
Задача 159 (Продолжение задачи 158)
После инфузионной терапии состояние больной несколько улучшилось. Во время сифонной клизмы отошли газы, незначительное количество каловых масс. Выполнена колоноскопия, выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки.
1. Нужно ли оперировать больную?
2. Если да, то когда, под каким обезболиванием, каким доступом?
3. Какие возможные варианты оперативного вмешательства в зависимости от операционных находок возможны?
