Пациент, 55 лет, находится в хирургической клинике с жалобами на постоянные боли в левой стопе, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. В течение 5 лет дважды перенес баллонную ангиопластику по поводу множественных стенозов поверхностной бедренной артерии. Клинический эффект последнего эндоваскулярного вмешательства оказался непродолжительным. Через полгода после выписки вновь появилась перемежающаяся хромота, а к моменту настоящей госпитализации боли приобрели постоянный характер, нарушился сон, вынужден опускать ногу с кровати в ночное время. В течение последнего года несколько раз отмечал кратковременное онемение правой руки и ноги, быстропроходящее нарушение зрения (выпадение отдельных полей).
При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 84 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Левая стопа и голень холодные на ощупь, с цианотичным оттенком. Объем активных движений в пальцах стопы и чувствительность снижены. Пульсация определяется только под паховой складкой. Над проекцией левой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум.
По результатам артериографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Слабо контрастируется задняя большеберцовая артерия, заполняясь по коллатералям. Признаков нежизнеспособности стопы при радионуклидном исследовании с технецием-пертехнетатом не выявлено. При проведении ультразвукового сканирования выявлено сужение левой общей сонной артерии на 80% диаметра.
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Какое техническое дополнение, способное улучшить результаты лечения, могло быть использовано ранее при проведении ангиопластики бедренной артерии?
3. Какой вид реконструктивно-восстановительного вмешательства на артериях нижних конечностей может быть предпринят в данном случае?
4. Нужно ли предпринять какое-либо оперативное вмешательство на сонной артерии?
5. Если да, то какое?
6. Если вы решили, что больного следует оперировать и на артериях левой нижней конечности, и на сонной артерии, то какое вмешательство и почему должно быть первым?
7. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту в послеоперационном периоде?
Задача 128
Пациент, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой стопе и голени, возникающие при ходьбе. Заболел 4 года назад, когда стали беспокоить боли в левой стопе при ходьбе, что вынуждало больного останавливаться и продолжать ходьбу только после непродолжительного отдыха. Вначале пациент мог пройти без остановки 500–600 м, в последнее время лишь 50–60 м. Перенес грипп, простудные заболевания, курит 2 пачки сигарет в сутки. Ранее больной не лечился.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров левой голени до средней трети бледный, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, на артериях стопы — не определяется. Правая нижняя конечность теплая, движения в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, артерий стопы — ослабленная.
1. Каков предварительный диагноз заболевания?
2. Какое дополнительное лабораторное и инструментальное обследование показано пациенту?
3. Необходимо ли больному оперативное лечение?
4. Если да, то какое?
5. Какие рекомендации вы дадите больному?
6. Какое консервативное лечение вы ему назначите?
Задача 129
Пациент, 45 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе через 100–150 м, которые заставляют больного останавливаться. Заболел 6 мес назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение и похолодание правой ноги. Через несколько часов боли уменьшились, но с тех пор они стали возникать при ходьбе. Кроме того, жалуется на одышку при физической нагрузке, чувство перебоев в работе сердца. Ранее к врачам не обращался.
При осмотре состояние средней тяжести, умеренная одышка в покое. Акроцианоз. Пульс 106 в минуту, аритмичный, дефицит пульса — 20 в минуту. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, определятся акцент II тона на легочной артерии. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется на всем протяжении, справа — только на уровне паховой складки. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование выявило сегментарную окклюзию правой бедренной артерии в области бифуркации на протяжении 4 см. Остальное артериальное русло не изменено.
1. Какова причина окклюзии бедренной артерии?
2. Определите стадию хронической артериальной недостаточности.
3. Что предположительно явилось первопричиной патологических изменений артериального русла?
4. Какие исследования вы предпримете для уточнения характера кардиальной патологии?
5. Нуждается ли больной в операции на бедренной артерии?
6. Если ваш предположительный диагноз кардиальной патологии подтвердится, нужно ли больного оперировать на сердце?
7. Если да, то зачем?
8. Какое оперативное вмешательство необходимо в таком случае?
9. Если операцию не делать, то какие мероприятия позволят снизить риск повторных нарушений артериальной проходимости?
Задача 130
На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 27 лет, у которой около года назад появились внутрикожные расширенные вены небольшого диаметра на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Болей в конечности или ее отека нет. Пациентку беспокоит косметический дефект.
По данным ультразвукового ангиосканирования патологического венозного рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье и перфорантные вены не обнаружено.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какая стадия болезни имеется у этой больной?
3. Нужно ли больную оперировать?
4. Какое еще лечение можно предложить больной?
Задача 131
Больной, 47 лет, жалуется на варикозное расширение вен правой голени и бедра, отек стопы и голени, появляющийся к концу рабочего дня. Из анамнеза известно, что 3 года назад пациент перенес операцию удаления варикозных вен на этой же ноге.
При осмотре больного отмечены отечность стопы и нижней половины голени, варикозное расширение вен на бедре, по переднемедиальной и задней поверхностям правой голени. Определяются также выраженная гиперпигментация и индурация кожи в нижней трети голени по медиальной поверхности, явления дерматита. Проксимальный послеоперационный кожный рубец локализуется на 6 см ниже паховой складки. Отсутствует послеоперационный рубец в зоне Коккетта (нижняя треть голени по медиальной поверхности).
При ультразвуковом ангиосканировании обнаружена культя большой подкожной вены бедра длиной 8 см, по которой регистрируется ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы. В зоне Кокетта выявляются несостоятельные перфорантные вены диаметром 8 и 10 мм.
